壹生资讯-发热伴肌痛，“源头”从何来？|今日病例

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发热伴肌痛，“源头”从何来？|今日病例

2023-07-20作者：论坛报木易资讯

非原创

一、病史简介

男性，67岁，上海人，2023-06-05入中山医院感染病科。

主诉：发热伴四肢肌肉疼痛3周。

现病史

2023-05-15 无诱因出现发热，T 39 ℃，伴四肢酸痛、乏力，无寒战，无咽痛、咳嗽咳痰、腹痛腹泻，尿急尿频尿痛。自服退热药物效果不佳。
2023-05-29 外院查WBC 23.76×10^9/L，N 88.2%，CRP 187.6 mg/L，PCT 0.5 ng/ml，肝肾功能正常，胸腹部CT未见异常，予左氧氟沙星+头孢曲松抗感染，体温可降至37.3 ℃，仍反复发热。
2023-06-03 至我院急诊就诊，查白细胞26.46×10^9/L，N 89.7%，Hb 122 g/L，CRP＞90 mg/L， PCT 0.7 ng/ml，白蛋白29 g/L，肌酐60 μmol/L，Na 127 mmol/L，K 3.9 mmol/L，D-二聚体1.37 mg/L，ANA、ANCA及肌炎抗体谱阴性，予厄他培南1 g qd+多西环素0.1 g q12h抗感染。为明确发热原因2023-06-05收入中山医院感染病科。
自患病以来，精神、胃纳一般，夜眠差，二便无殊，体重无明显改变。

既往史及个人史：有2型糖尿病，目前口服二甲双胍+伏格列波糖治疗。否认高血压、冠心病。否认结核、乙肝等。否认手术、药物过敏等。

二、入院检查（2023-06-05）

【体格检查】

T 39.2 ℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 125/77 mmHg
查体：神志清，精神尚可，全身浅表淋巴结无明显肿大，双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。心率110次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，双下肢轻度水肿。上肢近端肌力V级-，远端肌力V级，下肢近端肌力V级-，远端肌力V级，四肢活动不受限，无法下地行走，脑膜刺激征阴性，病理征阴性。

【实验室检查】

血常规：WBC 24.58×10^9/L，N 88.9%，Hb 118 g/L，Plt 451×10^9/L；
炎症标志物：hsCRP 392 mg/L，ESR 110 mm/H，PCT 0.58 ng/ml；
生化：ALT/AST 30/24 U/L，Alb 31 g/L，SCr 50 μmol/L，LDH 150U/L，CK 13 U/L；
IgG 7.34 g/L，D-二聚体1.35 mg/L，BNP 368 pg/ml，铁蛋白＞2000 ng/ml；
T-SPOT.TB 抗原A/B 0/0；G试验 99，GM试验、隐球菌荚膜抗原、EBV-DNA、CMV-DNA阴性；
糖化血红蛋白7.0%，自身抗体、肿瘤标志物阴性，甲功正常；
细胞免疫：CD4/CD8 2.1，CD4 418 cells/μl，CD8 202 cells/μl；
血气分析（不吸氧）：pH值 7.45，PaO₂ 68 mmHg，PaCO₂ 38 mmHg。

【辅助检查】

心电图：窦性心动过速；
心脏超声：未见异常。

三、临床分析

病史特点：患者老年男性，亚急性病程，主要表现为发热、四肢肌肉酸痛、乏力，T 39 ℃，查白细胞、中性比、CRP明显升高，常规抗细菌感染治疗效果不佳，疾病诊断和鉴别诊断考虑如下：

风湿性疾病：老年男性，有高热伴肌肉酸痛，以近端外侧肌肉为主，影响下地行走，炎症标记物明显升高，CK及自身抗体阴性，需考虑风湿性多肌痛可能，可进一步完善PET/CT、肌电图等进一步鉴别。
肿瘤性疾病：患者年龄较大，以高热、乏力起病，予抗菌药物治疗不佳，虽肿瘤标志物均正常，CRP明显升高，且胸腹部CT未见异常，仍需考虑血液系统肿瘤的可能，可进一步完善影像学检查以及活检等以明确。
感染性疾病：如感染性心内膜炎，多为亚急性起病，抗生素治疗后体温反复波动，PCT轻度升高，需警惕该病可能，经体表心脏超声未见明显瓣膜赘生物，必要时行经食道心脏超声检查以排除。其他隐匿部位感染，如中枢神经系统感染、深部（肝或肾周）脓肿，患者无明显头痛，腹部CT未见异常，可行头颅及腹盆部MRI以排查。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-06-06 予美罗培南1 g q8h静滴抗感染。
2023-06-06 行PET/CT：四肢肌肉多发糖代谢异常增高灶，炎性病变可能。

2023-06-08 血mNGS（06-06送检）：阴性。
2023-06-08 颞动脉超声：双侧颞动脉内中膜增厚（右侧IMT 0.5~1.3 mm，左侧IMT 0.5~1.2 mm）。
2023-06-09 请整形外科会诊，行右侧颞动脉活检。
2023-06-10 血培养（06-05送检）：阴性，予停用美罗培南。
2023-06-10 病理：（颞动脉）活检动脉壁，部分区内膜增厚，肌层及外膜层可见到较多的淋巴细胞，少量中性粒细胞浸润，形态学提示动脉炎症性病变。

2023-06-10 考虑巨细胞动脉炎（颞动脉炎），予甲泼尼龙40mg qd静滴治疗。

2023-06-13 体温逐渐降至正常，肌肉酸痛较前好转，复查CRP 39 mg/L，血沉25 mm/H。
2023-06-14 肌电图：右侧C5/6节段慢性神经根损害电生理表现。
2023-06-16 可自主坐起行走，胃纳改善，体温平，予出院，嘱风湿科和感染病科门诊随访。

出院后随访

2023-06-30 患者无发热、肌痛，复查CRP 0.7 mg/L，血沉14 mm/H，继续口服甲泼尼龙治疗。

五、最后诊断与诊断依据

最终诊断

巨细胞动脉炎（颞动脉炎），合并风湿性多肌痛可能

诊断依据

患者老年男性，以发热伴四肢酸痛起病，以近端外侧肌肉为主，影响下地行走，炎症标志物CRP及血沉明显升高，血培养阴性，PET/CT示四肢肌肉多发糖代谢异常增高灶，颞动脉超声见双侧颞动脉内中膜增厚，颞动脉活检病理见动脉壁部分区内膜增厚，肌层及外膜层可见到较多的淋巴细胞，少量中性粒细胞浸润，形态学及免疫组化结果提示动脉炎症性病变。予以糖皮质激素治疗后，体温平，症状明显好转。结合临床表现、检查结果及皮质激素治疗有效，故明确诊断。

六、经验与体会

巨细胞动脉炎（Giant cell arteritis，GCA）又称霍顿病和颞动脉炎，是一种累及中动脉和大动脉的慢性炎性疾病，是最常见的系统性血管炎。衰老是发生GCA的最大的危险因素，该病好发于50岁以上人群，其中70~79岁达到峰值，女性发病率高于男性（2/1~3/1），主要累及主动脉弓发出的动脉分支，临床表现与受累动脉炎症有关，可有头痛、发热、视力下降/黑矇等，严重者可发生不可逆的视力丧失。颞动脉活检仍是诊断巨细胞动脉炎的主要方法，需取一段颞浅动脉用于组织病理学检查。病理表现为动脉壁炎症，主要由淋巴细胞和巨噬细胞浸润，可形成肉芽肿和多核巨细胞。该患者老年男性，以发热伴肌痛起病，炎症指标升高，通过颞动脉活检病理以确诊。
风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica，PMR）的特征为肩部、骨盆带、颈部和躯干疼痛和晨僵。PMR与GCA密切相关，有40%~50%的GCA患者存在PMR。PMR临床病程的任何时间点，包括起病时、糖皮质激素治疗期间或治疗停止后，均有可能出现GCA。故对于疑似或确诊为PMR的患者，须通过临床评估判断有无GCA，如新发头痛、视力障碍或咀嚼时颌痛。该患者亚急性起病，以近端外侧肌肉受累为主，影响下地行走，自身抗体阴性，故需考虑合并PMR的可能。
既往使用最广泛的GCA分类标准是由美国风湿病学会（ACR）于1990年制定。2022年，ACR和欧洲风湿病协会联盟（EULAR）对GCA分类标准进行了更新，其采用了包含临床、实验室、影像学和活检标准在内的加权算法。应用该分类标准时，应先排除类似血管炎的其他诊断。诊断的必要条件：确诊时年龄≥50岁。最终的标准项目和权重包括：颞动脉活检显示血管炎或超声上有晕征（5分）；血沉≥50 mm/H或C反应蛋白≥10 mg/L、突然失明（各3分）；肩部或颈部晨僵、下颌或舌头活动不利、新发颞部头痛、头皮压痛、血管检查颞动脉异常、影像学上双侧腋窝受累、PET/CT显示主动脉代谢增高（各2分）。确诊标准：上述10项累计得分≥6分。该标准的敏感性为87%，特异性为94.8%。

作者：骆煜金文婷马玉燕

审阅：胡必杰潘珏

来源：SIFIC感染视界

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