作者：北京同仁医院 王小轶

由于儿童特殊的生长发育及结构特点，儿童睡眠呼吸暂停的主要病因是上呼吸道周边的一些腺体发生病变，例如扁桃体或腺样体发炎、肿大，儿童入睡后肌肉放松，肿大的腺体暂时阻塞上呼吸道，通气受阻使得睡眠时不能经鼻呼吸而出现张口呼吸。现举例北京同仁医院耳鼻咽喉科两个典型的重度儿童OSAS诊断和治疗病例。

杜某某，男，3岁。主因睡眠打鼾伴张口呼吸1年余，以腺样体肥大、扁桃体肥大收住北京同仁医院耳鼻咽喉科。患儿偶有夜间睡眠憋醒现象，白天出现轻度嗜睡、乏力及注意力不集中等症状，感冒后症状加重。住院前于北京儿童研究所营养科、内分泌科就诊，未发现明显异常。

查体：身高1.17m，体重35kg。双侧鼻腔可见少量清涕，腺样体堵塞后鼻孔约2/3，双侧扁桃体Ⅱ^。肿大，表面无脓性分泌物。入院后行多导睡眠监测：呼吸暂停低通气指数121.1次/小时，夜间最低血氧饱和度63%。

完善常规术前检查后，于全麻下行腺样体切除术和双侧扁桃体切除术。术后当晚行脉搏血氧饱和度监测，3%氧减指数69.2次/h；术后第二晚行脉搏血氧饱和度监测，3%氧减指数38.9次/h。术后出现发热等症状，给予对应治疗后逐渐缓解，出院。

赵某某，男，5岁。主诉睡眠打鼾1年余，门诊诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，腺样体肥大收住院。患儿1年余前无明显病因出现睡眠打鼾，伴鼻塞、间歇性流涕，吞咽时阻塞感，偶有咳嗽、发热，未行特殊治疗，症状无缓解。自发病以来，精神可，无头痛、乏力、盗汗，体重无明显改变。

查体：身高1.2m，体重30kg。双侧鼻腔少量黏脓性分泌物，鼻咽部腺样体增生占后鼻孔3/4，悬雍垂居中，双侧腭扁桃体Ⅲ^。肿大，无分泌物附着。术前多导睡眠监测：呼吸暂停低通气指数56次/小时，夜间最低血氧饱和度61%。

术前给予人工压力滴定后，确定给予持续4.5 cmH₂O水平治疗。5天后全麻下行“腺样体切除术，双侧扁桃体切除术”，手术顺利，术后拔除气管插管顺利，转入ICU，术后第一天转回普通病房，无发热等不良事件发生，术后第5天行多导睡眠监测，呼吸暂停低通气指数5.3次/小时，术后症状完全缓解，出院。

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是指儿童睡眠过程中反复发生上呼吸道部分或完全阻塞，干扰儿童正常的通气和睡眠结构紊乱而引起的一系列病理生理变化。

淋巴组织在咽部形成内环和外环，内环与儿童睡眠呼吸暂停发生密切相关。内环由扁桃体及淋巴滤泡等淋巴组织成，环状排列在呼吸道及消化道的进口处。在咽部黏膜中大量淋巴细胞聚集形成淋巴滤泡，而无数的淋巴滤泡在某些部依汇聚形成团块状的淋巴组织，称扁桃体，包括咽扁桃体(腺样体)、鼻咽部的咽鼓管扁桃体、腭扁桃体和舌扁桃体等。内环的淋巴组织在儿童期发育旺盛，各淋巴组织体积较大，3~10岁时特别显著，在受到病毒、细菌、过敏原等各种刺激后肿大更为明显，阻塞上呼吸道。由于儿童颌面骨性结构较颅面骨性结构发育较晚，6岁左右恒牙萌出，而此阶段又是腺体肥大的高峰期，患儿长期张口呼吸，出现牙列不齐、硬腭高拱等所谓“腺样体面容”。

在睡眠监测中心完成的多导睡眠监测是诊断儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的可靠客观标准，即阻塞性暂停低通气指数（OAHI），以OAHI＞1次/小时作为界值。同时，根据OAHI进行了病情严重程度分度：1次/小时＜OAHI≤5次/小时为轻度，5次/小时＜OAHI≤10次/小时为中度，OAHI＞10次/小时为重度。没有条件进行标准多导睡眠监测时，可采用经过验证的便携式睡眠监测设备，结合病史、体征等进行综合诊断。

前述两个病例，都是在手术后为及时掌握病情变化，而又不宜在睡眠监测中心接受多导睡眠监测，而采取了夜间睡眠脉搏血氧饱和度监测的方式。不建议单独使用儿童相关问卷或量表进行诊断。

儿童确诊阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，尤其是中、重度患儿，临床检查腺样体和（或）扁桃体肥大，无手术禁忌，可行腺样体和（或）扁桃体切除术，可减轻患儿症状、提高生活质量、改善多导睡眠监测结果。然而围手术期也存在术后疼痛、进食减少、出血、感染、麻醉并发症、腭咽功能障碍等情况的可能。尤其是肥胖、重度患儿，术后发生呼吸暂停低通气指数残留较高，建议上气道持续正压通气补充治疗。

病例一术后即出现发热、存在很高的呼吸暂停低通气指数，适于继续接受上气道持续正压通气治疗。而病例二在手术前接受上气道持续正压通气治疗，避免了上述问题的出现，可作为重度患儿围手术期的重要补充治疗。在接受上气道正压通气治疗前，首先进行包括多导睡眠监测的人工压力滴定，决定治疗模式和治疗参数。

图1 儿童腺样体肥大