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中国临床肿瘤学会（CSCO）一直致力于积极推动我国肿瘤防治发展与进步，在2023年更新了29部肿瘤诊疗指南，内容涵盖大部分常见瘤种，切实地为我国临床肿瘤规范化诊疗提供了指导性帮助。为了扩大CSCO肿瘤诊疗指南的受众面和影响力，中国医学论坛报今日肿瘤特在“领航计划”项目下，新开设“跟着‘国家队’学CSCO肿瘤诊疗指南”的主题系列活动，特邀50余位国内大咖、指南执笔专家解读CSCO肿瘤诊疗指南更新要点，为临床医生答疑解惑，培养规范化诊疗思维，提升我国肿瘤诊疗能力和水平。
本期活动，我们荣幸邀请了辽宁省肿瘤医院孙涛教授为我们解读《中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学临床实践指南2023》中化疗及免疫治疗心血管毒性防治部分的更新要点。本篇总结化疗相关心脏毒性指南更新部分，让我们一起通过这篇文章速览更新内容，把握最新方案！
指南首先更新并明确了肿瘤治疗相关心脏功能不全障碍和肿瘤治疗相关心血管毒性的定义。
肿瘤治疗相关心脏功能不全障碍（cancer therapy-related cardiac dysfunction, CTRCD）涵盖了广泛的因肿瘤治疗（包括化疗、靶向药物、免疫治疗和放射治疗）所带来的心脏表现，如心脏损伤、心肌病和心力衰竭。
肿瘤治疗相关心血管毒性（cancer therapy-related CV toxicity, CTR-CVT）包括CTRCD、冠状动脉疾病（CAD）、瓣膜性心脏病、心律失常、高血压、血栓形成和血栓栓塞性疾病、外周动脉疾病与卒中周围动脉疾病、出血并发症、肺动脉高压、心包疾病。
《2021CSCO肿瘤治疗心血管毒性防治指南》在更新同时更名为《CSCO肿瘤心脏病学临床实践指南2023》，倡导对具有心血管疾病风险因素或已有心血管疾病（CVD）的肿瘤患者提供恰当的预防和监测计划，改进CTR-CVT的预防、诊断、治疗和管理措施，以保障抗肿瘤治疗并改善患者预后。
肿瘤心脏病患者往往需要接受复杂的药物治疗，药物间复杂的相互作用可能增强或减弱预期的治疗效果，降低心血管、抗肿瘤治疗的有效性、安全性。
药物体内相互作用方式包括药动学相互作用和药效学相互作用，药动学的相互作用主要涉及细胞色素P450酶系统和P-糖蛋白转运系统，从而影响药物的吸收、分布、代谢和排泄四个环节。
药效学相互作用主要是由于联合使用的药物在作用机制上存在协同或拮抗等进而影响药效或者产生毒性（例如有相似肝毒性的两种药物的联合应用）。
肿瘤治疗相关心血管毒性诊疗总则，建议所有新确诊肿瘤患者抗肿瘤治疗前基线以及治疗期间根据不同心血管毒性风险、肿瘤类型、肿瘤分期和治疗方案给予分层心血管毒性监测。
接受具有潜在心肌毒性肿瘤治疗的患者，超声心动图、生物标志物（cTnI/cTnT、BNP/NT-proBNP）、心电图监测频率有更新。
建议在潜在心脏毒性抗肿瘤治疗后或心脏受照射的放疗的肿瘤幸存者基线和第1年进行肿瘤治疗相关心血管风险评估（包括体格检查、血压、血脂糖化血红蛋白、心电图和利尿钠肽）和心血管风险管理，并后续建立长期随访管理计划。
针对高/极高风险人群建议治疗期间转诊心内科并进行心血管疾病预防，抗肿瘤治疗完成3个月和1年后评估，之后每年行心血管风险评估，治疗完成1、3、5年及此后每5年行经胸超声心动图检查。
心血管毒性风险的初始评估由肿瘤科医生进行，存在风险因素者建议肿瘤心脏病MDT团队多学科会诊再次评估，权衡治疗获益与风险后决定是否进行心脏保护治疗及更换低心血管毒性替代方案。
新增“治疗类型为所有”的预防措施“积极处理心血管风险因素”，证据级别为C，推荐等级为Ⅰ级。
对于拟应用潜在心血管毒性抗肿瘤治疗且具有心血管毒性中高风险的患者，为降低其心血管毒性的发生风险，建议进行一级预防。
高剂量蒽环类药物、免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂）、基线伴有心血管疾病、基础疾病、年龄等风险因素可能与心血管毒性的存在关联。
新增蒽环类化疗药物心血管毒性的一级预防他汀类药物使用。研究显示，他汀类药物能够降低接受蒽环类药物或曲妥珠单抗治疗的早期乳腺癌的女性的心力衰竭发生风险。
蒽环类化疗药物心血管毒性的预防通过限制累积剂量、给药方式、心脏保护药物和改变剂型等实现。
累积剂量与蒽环类药物的心血管毒性相关，由于个体差异，用药全程需严密监测心血管毒性。
血浆峰值浓度与蒽环药物心血管毒性有关，改变给药方式如持续静脉输注能够降低成人肿瘤患者的血浆峰值浓度。
新型改良结构的脂质体制剂（如脂质体多柔比星）可以通过提高药物在肿瘤组织的浓度，减少其在骨髓、心脏正常组织中的分布，从而减少心血管毒性的发生，可作为心血管毒性高风险或拟接受高剂量蒽环类药物治疗成年肿瘤患者的替代方案，但有待于更多临床研究证实。
研究表明右雷佐生用于蒽环类药物化疗患者心血管毒性的一级预防，可降低蒽环类药物所致心力衰竭的风险，并且不影响抗肿瘤治疗疗效和死亡风险。因此对于应用蒽环类药物且心血管毒性中高危患者，建议应用右雷佐生。
氟尿嘧啶类药物心血管毒性的预防可采用药物替代治疗和应用钙通道阻滞剂或硝酸酯类药物心脏保护药物。
新增化疗相关心功能不全的监测方案。
无症状心血管毒性的处理原则是应用蒽环类药物化疗，如出现cTn升高，服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物可降低CTRCD的发生风险。
症状性心血管毒性的处理原则是所有LVEF降低的心力衰竭患者均应使用ACEIs，除非有禁忌证或不能耐受。
血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）推荐用于不能耐受ACEIs的患者。对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的LVEF降低的心力衰竭患者，若能够耐受ACEIs/ARBs，推荐以ARNI替代ACEIs/ARBs，以进一步减少心力衰竭的发病率及死亡率。
LVEF降低的心力衰竭患者长期应用β受体阻滞剂能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。
辽宁省肿瘤医院乳腺内科主任，博士生导师
国务院政府特殊津贴专家、二级教授
辽宁青年名医
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专委会常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专委会副主委
中国抗癌协会肿瘤异质性与个体化治疗专委会副主委
中国抗癌协会肿瘤标志物专委会秘书长，常委
中国抗癌协会多发和不明原发肿瘤专委会常委
中国抗癌协会乳腺癌专委会委员
中国研究型医院精准医学与肿瘤MDT专委会副主委
辽宁省抗癌协会肿瘤标志物专委会主任委员
辽宁省抗癌协会化疗专委会（候任）主任委员
编辑丨中国医学论坛报 黄琳琳
审阅丨辽宁省肿瘤医院 孙涛
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