放疗适应证

包括局限于盆腔（临床 Ｔ１～４Ｎ０～1Ｍ０）的前列腺癌，只要患者没有严重并发症，身体状况允许均可接受根治性放疗，对于相同复发风险的前列腺癌，根治性放疗与内分泌治疗的结合可取得与根治性手术相当的疗效。

局限期前列腺癌外照射的靶区和剂量推荐、内分泌治疗时长及预期疗效见附录４（下图）。

放疗技术

图像引导三维适形放疗和调强放疗能提高局部照射剂量，改善疗效，对正常组织保护更好，越来越成为主导的外照射治疗技术，短程精确大分割放疗缩短了治疗疗程，疗效与常规高剂量放疗相当，给患者带来了方便。

定位技术规范

 （１）体位和固定：仰卧或俯卧位，定位前充盈膀胱，排空直肠。

（２）CT及MRI模拟定位：，CT增强可以准确地显示盆腔血管和转移淋巴结有助于盆腔淋巴引流区勾画，扫描范围自腰４椎体上缘至坐骨结节下３ cｍ，层厚３ ｍｍ，如果有条件建议同样原则下行前列腺精囊腺部位MRI定位。 

放疗靶区定义

（１）靶区定义

①GTV指在通过临床检查、CT或其他影像学检查发现的大体肿瘤。前列腺癌为多灶性，靶区需包括整个前列腺及其包膜。因此，常直接勾画 CTV，不需勾画GTV，如果前列腺内病灶范围很明确且计划行病灶补量，可以考虑勾画GTV，另外伴有盆腔明确淋巴结转移的病例，可以勾画 GTVｎｄ，以便给予局部淋巴结补量。

②CTV定义为GTV加上可能受侵的亚临床病灶。前列腺癌常为多灶性，且多侵犯两叶，因此，CTV应包括整个前列腺及其包膜。局限中高危前列腺癌，精囊受侵的概率明显增高，CTV需包括部分精囊腺。低危或中危局限期前列腺癌的CTV不需要包括盆腔淋巴引流区，对于高危患者，淋巴结转移常见，盆腔淋巴结预防照射有可能改善无病生存率，临床实践中可根据前列腺癌复发风险高低，预期寿命，盆腔淋巴结转移概率等综合确定盆腔是否预防照射。

③PTV：受直肠和膀胱充盈度的影响，前列腺和精囊腺的运动主要在前后和上下方向，而左右方向的运动幅度较小。精囊腺的运动幅度要大于前列腺。各个放疗中心需要根据其摆位误差，直肠和膀胱状态的重复性，决定本单位从CTV到ＰＴＶ的外放范围。一般建议没有图像引导PTV需要在CTV基础上外放7~10 mm，由于前列腺后方为直肠，直肠前壁多包括在靶区内，为减少直肠照射剂量，PTV在后方仅放５ｍｍ。如果盆腔预防照 射，PTV建 议 在CTV基 础 上 均 匀 外 扩7~10 ｍｍ。如果每次使用图像引导，外放边界可缩小至５ｍｍ，直肠方向３ｍｍ。 

（２）前 列 腺 癌 靶 区 勾 画 基 本 原 则：

依 据 附录４，前列腺癌的放疗靶区主要包括前列腺、精囊腺和盆腔淋巴引流区。

前列腺及精囊腺勾画：直接在定位CT片上或MRI与定位CT融合图像上勾画，勾画时包全前列腺及其包膜以及相应长度的精囊腺，下界注意包全前列腺尖部以防复发，下界应勾画至尿道球上0.5 cm，或阴茎海绵体脚上缘水平，前界在耻骨联合后缘，后界邻近直肠前壁，侧界至闭孔内肌内侧。见图１。 

盆腔淋巴引流区主要包括髂外淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、部分髂总淋巴结及Ｓ１～３骶前淋巴结。勾画原则依据RTOG前列腺癌盆腔淋巴结勾画建议，基本原则如下：

（３）正常器官勾画：勾画靶区同时需要勾画邻近可能受照射损伤的正常器官，包括直肠、膀胱、股骨头、临近CTV的小肠、结肠和盆骨（骶髂骨）等重要器官或结构，直肠从坐骨结节水平勾画至Ｓ３水平（直肠离开骶前处），膀胱勾画全膀胱，股骨头勾画包括股骨头和股骨颈结构，小肠和结肠勾画范围：PTV相应层面及PTV以上３层所有的小肠及结肠体积（包括肠壁和内容物），骶髂骨勾画自L5椎体以下的骶骨和全部的髂骨，各重要器官的勾画参照RTOG勾画指南。

放疗计划优化

前列腺癌调强或适形放疗通常采用共面野照射，采用固定野照射时，5~7野共面调强计划即可获得较为理想的剂量分布，适形技术有时为了改善适形性野数会增加，可以采用左右对称的均分角度布野；少量增加射野数对改善剂量分布帮助不大，且会增加治疗时间。

目前，容积旋转调强放疗技术（VMAT）已广泛应用于前列腺癌的放疗。VMAT治疗时机架可以绕患者做360°等中心旋转照射，使射野入射角度更加优化。在机架旋转的同时，加速器的机架速度、多叶光栅的运动速度和出束剂量率均可根据优化条件逆向优化调节，从而获得比固定野调强更优的计划质量。

通常采用360°单弧或顺时针和逆时针双弧照射。VMAT计划在实施治疗过程中照射野连续运动，节省了固定野照射时切换射野的时间，大大提高了治疗效率。治疗计划设计原则应在保证正常组织和器官安全剂量下尽可能满足靶区处方剂量要求。 

处方剂量和正常组织限量

三维适形放疗或调强适形放疗根治性治疗前列腺癌，可以提高肿瘤照射剂量 至76~80 Gy，采 用 常 规 分 割 照 射，单 次 剂 量1/8~2.0 Gy，５次／周。根据临床风险程度和预后决定的照射剂量见附录４。

如果做全盆腔预防照射，照射剂量为４５～５０Ｇｙ／５周，然后缩野照射前列腺精囊腺，补量26~30 Gy。如果盆腔存在影像或穿刺病理证实的淋巴结转移，盆腔预防照射后可予局部残存淋巴结补量16~20 Gy。

前列腺癌根治性放疗时，                          正常组织器官限制剂量如下：

①膀胱：50%的膀胱＜50~60 Gy，３０％的膀胱＜70 Gy；

②直肠：５０％的直肠＜50~60 Gy，接受７０Ｇｙ照射的直肠体积＜25%，避免高剂量照射点在直肠壁；

③股骨头股骨颈：5%的股骨头及股骨颈＜50 Gy；

④小肠：小肠最大剂量≤52 Gy,50 Gy照射体积＜５％；

⑤结肠：结肠最大剂量≤55 Gy，50 Gy照射体积＜10%；

⑥盆骨（骶髂骨）：30%盆骨照射＜３０Gy，平均剂量＜20 Gy。 

大分割放疗：前列腺癌较低的α／β值（１～４）决定了前列腺癌适合采用短疗程大分割方案放疗，多项随机对照研究证实了其有效性和安全性。

基于临床研究的结果，目前美国癌症网络学会、欧洲泌尿外科学会、美国泌尿外科学会关于前列腺癌临床治疗的指南均认为：

在局限期前列腺癌的放疗中，随机临床研究已经证实中等剂量的大分割影像引导调强放疗（2.4～４Gy/次，4~6周完成）具有与常规分割方案调强适形放疗相同的疗效和毒性，因此可作为常规分割方案的替代治疗。

超大剂量的大分割影像引导调强放疗 或 立 体 定 向 放 疗 （SBRT）（≥6.5 Gy/次）是近些年来新兴的前列腺癌短疗程大分隔放疗方案，单中心的研究和汇总的结果报道表明其具有与过去常规分割放疗方案相似的疗效和毒性，建议在具备技术条件和临床经验的单位审慎开展。

随着放疗技术的进步，前列腺癌精确短程大分割放疗给患者带来了方便，节省了费用，具有相当于常规高剂量放疗的疗效，也节约了医疗资源，势必是未来发展方向。 

验证和治疗

建议放疗前进行放疗计划质量验证，单次剂量≥５ Gy的必须验证计划，符合要求后才能治疗，在加速器下应用射野电子成像系统（EPID）摄射野验证片或锥形束CT（CBCT）扫描验证放疗准确性，CBCT还能了解直肠和膀胱重复情况，校正摆位误差，如果条件允许建议每次治疗前使用。

外照射与内分泌治疗的结合能提高中高危及Ｎ１ 前列腺癌的治疗疗效，越来越多的证据表明放疗与4~6个月新辅助及辅助内分泌治疗的结合提高了局限中危前列腺癌的无生化失败生存率，降低了远处转移率，并提高了肿瘤特异生存率，放疗与2~3年新辅助及辅助内分泌治疗的结合提高了局限高危及Ｎ１前列腺癌的局部控制率和长期生存率，降低了前列腺癌的进展风险，但放疗与新辅助及辅助内分泌治疗的结合并不能进一步提高局限低危前列腺癌的治疗疗效。

放射治疗前新辅助内分泌治疗3~6个月，可缩小前列腺精囊腺或盆腔转移肿瘤，减少高剂量靶区照射范围，提高治疗安全。 

放疗后ＰＳＡ失败的定义

1997年美国放射肿瘤学会（ASTRO）制订了PSA失败的定义：治疗后PSA达到最低值后，连续３次PSA 增高，PSA检测时间需间隔６个月。失败时间指放射治疗后PSA最低值到连续３次PSA增高中首次PSA增高的中位时间。ASTRO没有规定PSA最低值，但 PSA最低值＜１ng/ml是放疗后无PSA复发生存率的独立预后因素，可以作为参考最低值。 

2006年 ，ASTRO和RT0G对PSA复发（生化失败）进行了新的定义：PSA最低值基础上增加≥2 ng/ml，是放疗＋激素治疗后生化失败的标准定义，这提高了诊断的敏感性和特异性，是临床更为通用的指标。

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