作者： 广东省第二中医院 李冉，广州市越秀区登峰街社区卫生服务中心 吴秋玲

相信很多医生都听到类似的话：“为什么要扎手指？怎么每次来看病都要扎手指？上次不是刚扎过吗”？患者及家属往往有很多不解之处，但其实，小小的血常规，作为最基础的血液检查项目，它的意义不仅在于可以用来判断患者是否存在感染，初步分辨感染的类型；观察患者是否存在贫血以及贫血的程度；也可以初步判断患者是否存在血液系统疾病。通过观察血液细胞数量变化及形态分布判断疾病，是医生诊断病情的常用辅助检查手段之一。而我们检验人员更需要了解其背后每一种血象可能代表的临床意义，把好关，守好第一道防线。

某个普通的下午，刚一上班就连续扎了数个手指，但在审核血常规报告时，一个不同寻常的结果引起了笔者的重视：一个4岁女性患儿中度贫血，同时伴WBC减低，诊断为“支气管炎”，结果如图1所示：

图1  患儿首次末梢血结果

为什么说结果不同寻常？

小儿贫血在门诊中并不算罕见，尤其是在笔者所处的两广地区，作为地贫基因携带者高发地区，日常贫血患者并不少见，再加上部分小儿偏食挑食，家长喂养不当，营养不良性的贫血也时常有见。

但是，该患儿结果呈现出的为正细胞正色素性贫血，而且不同于常见的轻度贫血，该患者为中度贫血，一下子引起了笔者的警觉！脑海里迅速过了一遍检验前中后各个环节各种可能出现的影响因素。

检验前：当时该患儿的末梢血恰好是笔者所采，采样过程顺利无异常，血量充足，且笔者科室使用的全自动血细胞分析仪，可以末梢血自动进样，在血量充足的情况下，一般不会发生仪器吸样量不足导致的两系减低，那就有可能是其他原因引起的两系减低，这么小的孩子，基础性疾病的可能性不大，难道是血液病？

但是为该患儿采集样本的时候，因患儿不太配合，笔者还耐心地与其沟通引导，所以对该患儿印象较为深刻，患儿整体状况尚可，并未发现其他明显异常。因防疫要求，患儿全程佩戴口罩，难以窥见是否为贫血貌。

为了保险起见，先排除吸样量不足的可能吧，肉眼再次观察血量充足，将样本重新在另外一台仪器复测，结果如图2，仍与先前相近！

图2 患儿末梢血复测结果

如果排除采样和进样问题，不知血细胞形态可否发现端倪？推片瑞吉染色镜检，但显微镜下WBC数量减少与仪器符，成熟淋巴细胞多见，形态未见明显异常，红细胞形态亦未见明显异常，PLT数量与仪器符。镜下所见如图3：

图3 患儿外周血镜下形态

至少外周血细胞形态并未发现特别有价值的信息。

似乎，这个标本的归宿就到此为止，可以发出报告了。

但是笔者仍难释怀，这么小的孩子，究竟是什么导致的贫血呢？于是，到实验室外找到患儿及其家长，询问其有无导致贫血的相应病史及症状，患儿家长答复近期患儿无明显异常，精神饮食睡眠都正常，唯一就是偶有几声咳嗽，不好好吃饭过来找医生调理一下。向家属说明情况后，为了保险起见，嘱患者重新抽静脉血复查，结果如图4所示：

图4 患儿静脉血结果

结果与原样本还是一致！说明该患儿确实是贫血、WBC减少！查询患儿两月前曾在我单位有就诊病史，当时HGB为126g/L，WBC减少，结果如图5所示：

图5患儿两月前结果

那么究竟是什么原因导致其两个月内HGB下降如此之快？

再次询问家属患儿有无出血史，病史，用药史，二便是否正常等情况，唯一有价值的信息就是患者曾于一月前在其他医院因咳嗽就诊，所服用药物也没有明显异常，但当时并未行血常规检测，所以无法得知当时血象情况。

一系列引起贫血的原因在笔者脑海中快速闪过。为不耽误患者诊疗，这边分析着原因，那边先将报告单备注，警示医生结合临床，进一步查找两系减低原因后发出，毕竟医生经验比较丰富，对患儿的病史了解也更详细全面，而我们手头也有其他工作要继续。

忙碌归忙碌，但这个病例仍旧萦绕在笔者心头，很想找到引起患儿两系减低背后的原因。

常常引起贫血的病理机制及疾病见表1.

表1 常见贫血的病理机制及疾病

而从表2可知，引起正细胞正色素性贫血的常见疾病叠加图6引起贫血的病理机制及刚才掌握的患者信息，基本排除急慢性失血、造血原料缺乏引起的贫血、红细胞膜异常造成的贫血等情况，按照贫血诊断思维路线依次进行排查：溶血性贫血？再障？白血病？那就利用手中的样本逐一排除吧。

表2 MCV/MCH/MCHC在贫血中的应用

将患者血液离心后未见溶血及黄疸，检测胆红素等项目结果也显示正常（图6），尿液结果全部阴性（图7），且外周血片镜下红细胞形态正常，未见有核红（图3），基本可以排除溶血性贫血，难道是再障？加做网织红，结果发现网织红细胞计数减少（图8），不排除这个可能，那急性白血病呢？外周血没有找到什么有价值的细胞，而且前期咨询患儿家属时，简易查体患儿未见肝脾淋巴结肿大，似乎可能性也不大。

目前需要进行骨穿等进一步检测，才能真正确定病因。由于笔者单位未开展血液学相关科室，为保险起见，后面告知患者家长带其到其他医院的血液科作进一步检查。

图6 患儿胆红素结果

图7 患儿尿常规定量结果

图8 患儿网织红细胞计数结果

过了几天正在忙碌中，听窗口同事说有人找，觉得很奇怪，再一看原来是患儿及其家属，家属反馈说带小孩去了其他医院就诊，该院医生嘱其执行骨髓穿刺检查，但家属认为孩子太小，骨穿太受罪，而且孩子活蹦乱跳，除了食欲不太好之外，没什么异常，还是考虑不好好吃饭导致的，有医生也说考虑营养不良性贫血，建议先调理一段时间看看再说，他们也打算先调理一段时间，今天过来顺便和我们说一下。

问了患儿在其他医院的就诊结果，距上次就诊仅仅几天，HGB已经掉到了63g/L，这不应该是营养不良导致的，我们立即将原血样找出，为其加做贫血三项，结果如图9：

图9 患儿贫血三项结果

确证排除缺铁贫及巨幼贫，且铁蛋白升高！虽然外周血并未有特别异常的细胞，但仍维持原先印象：再障之外，不排除白血病！嘱其一定要重视，中间密切关注孩子状态，如有什么异常，立刻就诊！最多一周后一定要再验个血常规，如果HGB还在下降，一定要去骨穿！所幸这番话引起了患儿家属重视，当天下午就去做了骨穿，三日后就收到了医院的通知，最终诊断为急性淋巴细胞白血病L2型。目前患儿已住院化疗。

这是一例日常工作中普通得不能再普通的血常规，如果没有我们足够的重视和警觉，或许患儿和家属还在因“支气管肺炎”而往返于医院之间。

虽然诊断结果不佳，但我们还是长吁了一口气，至少我们的坚持和留意尽早为患者明确了诊断，避免了患者辗转反复奔波，也有可能因此而提升了患者治愈的概率。

回过头去看患者两个月前的血常规结果，当时已经出现了白细胞降低和淋巴细胞比例升高，但另外两系尚且正常，且镜检形态未见异常，临床症状不明显，也难以引起重视，直到此次两系减低且正细胞正色素性贫血伴随血红蛋白短期内无明显临床体征的情况下下降过快才引起了我们的注意，虽然外周血形态学检查未见异常，但我们也不能放过如此可疑的一点提示。

我们知道急性白血病最常见的四大临床症状就是发热、感染、贫血、出血，反映在我们的血常规就是贫血、PLT减少，WBC升高、正常或降低，但也有不太典型者。李晓丽等总结77例急性白血病外周血常规表现如下：

从图中我们可以看出，急性白血病外周血常规表现多种多样，除了常见的血象外，我们也不能忽略少见的情况，任何一个样本结果的留心，背后就是一个鲜活的生命，以及一个家庭。

急性淋巴细胞白血病是急性白血病的一种，好发于儿童及青少年。急性淋巴细胞白血病在急性白血病中发病率约为30%~40%，是15岁以下儿童中最常见的恶性肿瘤。发病时骨髓中异常的原始淋巴细胞及幼稚淋巴细胞即白血病细胞大量增殖并抑制正常造血，可广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，表现为贫血、出血、感染和浸润等征象。

患者往往以发热、头晕乏力、出血、骨痛、淋巴结肿大等症状就诊。急性淋巴细胞白血病经过积极和有效的治疗，部分患者可以治愈。在本案例中，患者早期临床症状非常不典型，病情就很容易被忽视，这就需要检验人员日常工作中多留个“心眼”，多与患者了解情况，多与临床沟通，也需要日常多积累血液病相关知识，在遇到蛛丝马迹时，有相应的警觉性，心里时刻警觉：事出反常必有妖，并且要有“捉妖”的执着精神，为患者争取最佳诊疗时机。

医学是一个很严肃也很特殊的一个职业，从业以来，时刻不敢放松，因为吾生也有涯而知也无涯，而且并不是每一个患者的临床表现都那么典型，也不是每一位患者都那么幸运能够尽快明确诊断，只愿能在日常诊疗工作中，略尽绵薄之力，对得起发出的每一份报告以及报告背后每一个鲜活的生命。

借用一位同行的话语来作为结束语：愿做一天医务工作者，就多学一点知识。每个人如果都能给力一点，或许就会给病人多一点时间和机会。

谭俊青，主任技师，广东省第二中医院检验科

认真科学的对待每一份标本，一直是我们的科训。小小血常规，背后大作为，很多初诊血液病的患者都是因为血常规检测而初见端倪，这要求我们的检验工作者不仅仅要熟悉血细胞形态，更要了解各血液病的临床表现，发病机制以及其发病特点。这需要长期不断地学习和积累，并且怀有高度的责任心和医学情怀，多和临床及患者沟通，必要时走出去，才能真正完成检验技师到检验医师的转变。