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10天内溶了2次栓，患者为啥这么倒霉？

2021-04-12作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

导语

rt-PA静脉溶栓（IVT）是减少缺血性卒中致残性的有效治疗方法，而3个月内复发卒中通常是溶栓的禁忌证。但是，已有一些观察性研究显示对于早期复发性缺血性卒中患者重复溶栓治疗的有效性和安全性。

在本文中，我们报道了一位58岁的患者，由于颈动脉蹼导致复发性缺血性卒中，相隔10天重复接受了静脉溶栓治疗，并得到明显改善。本病例编译摘自Radiology Case Reports 杂志Case Report 栏目。

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病例摘要

58岁男性，突发左侧肢体麻木无力，伴言语不利1.5小时。既往有吸烟史。神经系统查体显示左侧中枢性面瘫、左侧偏瘫及构音障碍。NIHSS评分13分，末梢血糖正常，血压120/65 mmHg。头CT显示右侧岛叶、颞叶低密度影，ASPECTS评分8分。CT血管造影显示右侧大脑中动脉M1段远端闭塞（图1B）。患者发病2小时15分钟后予以静脉rt-PA（0.9 mg/kg），溶栓后5小时好转，NIHSS评分3分，24小时后头CT显示病变部位未出现出血转化（图1C）。

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图1

颈部CTA显示左颈总动脉上有一小的动脉粥样斑块，不伴狭窄，此时右侧颈内动脉未见异常。心电图，经胸超声心动图和24小时动态心电图检查均正常。患者在四天后出院，每日服用160 mg阿司匹林和20 mg阿托伐他汀。

在首次发病后的第10天，该患者因同样的神经功能缺损，于发病1小时后入院。NIHSS为14分，头CT显示右MCA M1段远端闭塞（图2A和B）。由于无法行血栓切除术，因此再次予全剂量的IV-tPA。溶栓后10小时，患者NIHSS评分显著改善为4分。颈部CTA显示了首次卒中未见的右侧颈内动脉蹼（图2C）。

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图2

第二次溶栓后1天的头CT显示颅内低密度影在右侧MCA供血区，并伴有无症状的出血转化（图3）。

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图3

在第二次卒中后的第2天患者接受了支架置入术，未出现围手术期并发症。之后患者每日服用双联抗血小板药物（阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg）和阿托伐他汀（每天20 mg）并出院。三个月后，患者的NIHSS评分为1分， mRS评分为0分。

讨论

rt-PA静脉溶栓是改善缺血性卒中预后的首要治疗方法，然而这种治疗方法有许多禁忌证。但在临床实践中，许多专家认为其中一些禁忌证是“相对的”。近些年，血栓切除术作为第二种被批准的再灌注治疗方案，可用于存在溶栓禁忌证或其他不适宜静脉溶栓的情况下，但血栓切除术易受医疗条件限制。

该患者由于右侧颈动脉蹼10天内发生了2次缺血性卒中事件。在许多国家，考虑到可能出现症状性颅内出血（sICH）的风险较高，3个月内复发卒中被作为IVT的排除标准之一。而对2003年至2010年的卒中国际溶栓研究（SITS）数据进行分析表明，有1919例符合溶栓排除标准但仍施行了溶栓治疗，其中约有2.7％为最近3个月内有复发卒中。根据这项研究的数据，并没有证据表明3个月内复发卒中静脉溶栓会增加sICH的风险。

近年来，有一些观察性研究重新讨论了静脉溶栓的禁忌证，并得出结论认为IVT可被安全有效的予以排除标准中的一些患者，特别是对于小面积梗死、初次溶栓结果良好的患者。早期复发性卒中十分普遍，且卒中复发与患者死亡率和致残率增加有关，因此进一步探讨排除标准，筛选及明确3个月内适于再次溶栓的患者，对于改善复发缺血性卒中患者的预后有着重要意义。

来源：重症卒中（编译刘天航）

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