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妇科肿瘤合并妊娠少见 ,最常见的妇科恶性肿瘤是宫颈癌，其次是子宫和卵巢肿瘤。因为涉及胎儿发育，妊娠合并妇科肿瘤的处理颇为棘手。需要多学科团队的合作，尽量考虑到可能的治疗选择和规避风险。
妊娠合并宫颈病变
[ 宫颈上皮内病变 ]
宫颈癌前病变可推迟至产后再处理，但需要每隔1~2个月进行细胞学和/或阴道镜检查。
逸仙妇瘤推荐：妊娠期宫颈锥切只用于细胞学或组织学可疑浸润癌时，可于孕14~20周进行，目的是获取足够的标本进行病理学检查。妊娠期高雌激素状态使得鳞-柱交接部明显外移, 锥切不需要很深，应仔细缝合，彻底止血，避免损伤宫颈管内口，减少术后出血、流产、早产的发生。
[ 宫颈癌 ]
宫颈癌的治疗主要取决于：组织学亚型、肿瘤分期和妊娠期限，有学者认为也需通过淋巴结状态来决定。
对于预后较差的小细胞癌，应立即终止妊娠，并接受最佳的治疗方案。
对选择继续妊娠保留胎儿者，多采取个体化处理原则。
FIGO指南推荐：
确诊子宫颈癌时孕周≤20周者，无论是否有妊娠意愿均应立即终止妊娠并进行治疗。
对于妊娠＞20但＜28周者，若有强烈继续妊娠意愿，须充分考虑患者年龄、疾病分期、妊娠周数及胎儿发育情况等进行评估，并与患者及家属进行充分知情同意，告知相关风险。
对于晚期妊娠（≥28周）合并子宫颈癌患者，原则上尽量延长孕周，提高新生儿生存率。
妊娠合并附件包块
手术指征
①中期妊娠（14周）后仍持续存在或逐渐增大的卵巢包块，直径≥10cm；
②卵巢包块直径＜10 cm，但包块持续存在，影像学检查提示肿物性质可能为恶性（如肿物内有实性成分或囊壁不光滑），伴或不伴肿瘤标志物升高；
③附件囊肿发生扭转、破裂等需要急诊手术者；
④肿瘤可能于分娩时阻塞产道；
⑤出现严重的并发症，如压迫周围脏器并引起并发症等。
手术方式及时机
可考虑开腹或者腹腔镜手术治疗，通常可以保留胎儿。但如果临床高度怀疑为卵巢恶性肿瘤，则建议直接开腹手术，甚至同时终止妊娠。
整个孕期都可实施手术，但一般选择在孕10~18周，逸仙妇瘤推荐孕12周后处理。
妊娠合并子宫肌瘤
绝大多数妊娠期子宫肌瘤仅需要严密监测，了解肿瘤变化情况及是否引起并发症。一般不建议妊娠期行子宫肌瘤剔除术，或者因为子宫肌瘤终止妊娠。妊娠期子宫肌瘤红色变性引起的疼痛，多可通过药物保守治疗后好转。
围手术期注意事项
术前
①妊娠合并妇科肿瘤是否继续妊娠，需在不影响孕妇治疗效果的前提下，充分知情同意，尊重患者及家属的意愿，采取个体化的治疗方案。
②充分交代术中冰冻的局限性，必要时需要二次手术。
③告知麻醉对胎儿影响风险。
④充分评估出血风险，做好术前备血。
术中
①尽量避免牵拉子宫。
②与非孕期相比，手术野明显受影响，手术难度增加。如果需要继续妊娠，为了母胎安全，需要尽量缩短手术时间。
③腹腔镜手术为避免损伤增大的子宫（损伤多为第1个Trocar盲穿所致），应当根据肿物和子宫大小选择不同的穿刺点。
④腹腔镜手术术中尽量用双极电凝止血，少用单极（易致热损伤），术毕用温生理盐水冲洗盆腹腔（避免冷的液体刺激子宫）。
⑤手术开始前及清醒后常规监测胎心率，晚孕期给予胎心监护。
术后
①预防流产和早产：术后可以继续给予安胎药物维持治疗2~3d，抑制子宫收缩。
②预防血栓：妊娠期有高凝倾向，为预防深静脉血栓甚至肺栓塞，建议术后及早活动，必要时皮下应用预防量的低分子量肝素。
小结
由于目前国内外都缺乏统一权威性指南和推荐。妊娠合并妇科肿瘤的临床诊治需要多学科合作，结合肿瘤分期、妊娠孕周和患者妊娠意愿等众多因素综合判断，在医患充分沟通后做出选择。
如需继续妊娠，需特别注意胎儿的术中的保护和术前预防保护措施。
上期文章链接：系统性红斑狼疮患者的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案： C
本期练习：
选择题
关于妊娠期宫颈病变，下列哪项处理是不正确的：
A.妊娠期可行TCT检查
B.妊娠期可行宫颈活检
C.妊娠期可行宫颈搔刮
D.妊娠期可行宫颈锥切
答案将于下期公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 李婧
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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