β内酰胺类抗菌药物是目前临床应用最多且具有重要临床价值的一类抗菌药物。

由于医务人员对该类药物诱发过敏反应存在担忧，青霉素和头孢菌素皮肤试验被广泛应用于用药前预测过敏反应。

然而，因为对药物过敏反应机制、皮试意义的认识误区，许多医务人员在临床实践中过于依赖皮试，过敏史甄别欠细致、皮试适应证偏宽泛、皮试操作不规范、结果判读不正确等现象仍普遍存在。

由此可能导致过敏反应急救应对不足，浪费医疗资源，延误患者治疗，缩窄抗菌药物选择范围等后果。

β内酰胺类抗菌药物皮试的主要目的，是通过检测患者体内是否有针对该类药物及其代谢、降解产物的特异性IgE抗体（specific IgE, sIgE），预测发生Ⅰ型（速发型）过敏反应的可能性，降低发生过敏性休克等严重过敏反应风险。预测Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型过敏反应不是皮试的目的，皮试也无法检测药品中是否含有杂质成分。

青霉素皮试

青霉素本身的分子量小，为半抗原，其代谢、降解产物与蛋白质或多肽结合形成可引发过敏反应的完全抗原。青霉素的β内酰胺环开环形成的青霉噻唑基，占其分解产物大多数，被称为主要抗原决定簇，其相应的批准上市皮试试剂由青霉噻唑基与多聚赖氨酸共价结合制备而成，称为青霉噻唑酰多聚赖氨酸（penicilloyl-poly-lysine，PPL)。

青霉素还可形成其他降解物、重排物或降解中间体，例如青霉酸、青霉噻唑酸、脱羧青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉胺等。

这些分解产物量少，构成次要抗原决定簇，其批准上市皮试试剂包括青霉酸、脱羧青霉噻唑酸等次要抗原决定簇混合物（minor determinant mixture，MDM）。青霉素G本身亦可归为次要抗原决定簇。所谓的“主要”和“次要”是指两类分解产物量上的差异，两者免疫学及临床重要性等同。国内目前暂无已批准上市的PPL及MDM试剂。此外，半合成青霉素侧链结构也可成为抗原决定簇，诱发过敏反应。

青霉素皮试是目前预测青霉素速发型过敏反应最快速、灵敏、有效的检测方法。完整的青霉素皮试，其检测试剂应包含青霉素G、MDM、PPL、半合成青霉素，并做阴性对照（生理盐水）及阳性对照（组胺）。研究表明，通过完整、规范的皮试诊断方法，青霉素皮试的阳性预测值为50%，阴性预测值为70%～97%。

头孢菌素皮试

头孢菌素分解产物尚未完全明确，但现有的证据表明头孢菌素类的抗原决定簇主要由其侧链结构所构成。头孢菌素之间的交叉过敏性可能主要是由于具有相同或相似的C7位的R1侧链。迄今尚无批准上市的头孢菌素皮试试剂，且皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值亦未确定。

青霉素与头孢菌素的交叉过敏反应

青霉素与第一代头孢菌素之间的交叉过敏性较多见，可达10%。但第二代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率仅为2%～3%，第三、四代头孢菌素与青霉素之间的交叉过敏反应率更低至0.17%～0.7%。目前研究认为头孢菌素C7位的R1侧链与青霉素C6位的侧链结构相同或相似是导致交叉过敏反应的主要因素。

皮试适应证

使用 β 内酰胺类抗菌药物前是否需要进行皮试，由医师基于以下适应证判定。需进行皮试者，应由医师开具皮试医嘱后进行。

（一）青霉素类

目前我国青霉素类抗菌药物说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》和《中华人民共和国药典临床用药须知》均要求在使用青霉素类抗菌药物之前需常规做青霉素皮试。

（二）头孢菌素类

头孢菌素给药前常规皮试对过敏反应的临床预测价值无充分循证医学证据支持，大多数头孢菌素类抗菌药物的说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》和《中华人民共和国药典临床用药须知》均未要求头孢菌素用药前常规进行皮试。

不推荐在使用头孢菌素前常规进行皮试，仅以下情况需要皮试：

①既往有明确的青霉素或头孢菌素Ⅰ型（速发型）过敏史患者。此类患者如临床确有必要使用头孢菌素，并具有专业人员、急救条件，在获得患者知情同意后，选用与过敏药物侧链不同的头孢菌素进行皮试，其结果具有一定的参考价值；

②药品说明书中规定需进行皮试的。应当向药品提供者进一步了解药品引发过敏反应的机理，皮试的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，并要求提供相应皮试试剂。

有过敏性疾病病史，如过敏性鼻炎、过敏性哮喘、特应性皮炎、食物过敏和其他药物（非 β 内酰胺类抗菌药物）过敏，发生头孢菌素过敏的概率并不高于普通人群，应用头孢菌素前也无须常规进行皮试。但上述患者用药后一旦出现过敏反应，症状可能会更重，应加强用药后观察。

（三）其他 β 内酰胺类

青霉素类、头孢菌素类的 β 内酰胺酶抑制剂复方制剂，皮试适应证和方法可分别参照青霉素类、头孢菌素类药物。

单环类、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类、青霉烯类等其他 β 内酰胺类抗菌药物均无循证医学证据支持皮试预测作用，给药前无须常规进行皮试。若这些类别药物的说明书要求使用前皮试，参照头孢菌素类处理。

氨曲南侧链结构与头孢他啶 C7 位侧链结构相同，研究报道二者之间存在交叉过敏，有明确头孢他啶过敏史患者应避免使用氨曲南。

皮试操作基本原则与结果判读

（一）皮试液配制

青霉素皮试液配制：根据《中华人民共和国药典临床用药须知》规定，以注射用青霉素 G 或青霉素 G 皮试制剂稀释为 500U/ml 的皮试液。前者需多步稀释；后者仅一步稀释，可节约操作时间和人力，并减少误差及污染。

头孢菌素皮试液配制：头孢菌素皮试不引发皮肤非特异性刺激反应的推荐浓度为 2 mg/ml。若确需进行皮试，需将拟使用的头孢菌素加生理盐水稀释至 2 mg/ml 浓度配制成皮试液。

设立阴性对照（生理盐水）及阳性对照（0.01 mg/ml 磷酸组胺），有助于排除假阳性反应及假阴性反应。

（二）皮试操作方法

用 75% 乙醇消毒前臂掌侧下段皮肤，对乙醇敏感的患者可使用生理盐水清洁。使用 1 ml 一次性注射器抽取皮试液，先排净针管内空气。

用一手绷紧患者皮肤，另一手持针，针头斜面向上，与皮肤呈 5～15°进针，皮内注射皮试液 0.02～0.03 ml，形成直径 3 mm 的皮丘。

（三）皮试结果的判断与解读

进行皮试后 15～20 分钟后判断皮试结果，如皮丘较之前注射形成的皮丘直径扩大 ≥ 3 mm 应判断为皮试阳性，伴有红晕或痒感更支持呈阳性反应。

在排除假阳性反应的前提下，皮试阳性有临床意义，提示患者有发生 IgE 介导的速发型过敏反应的可能。皮试阳性（除非皮试诱发严重过敏反应）不应记录为「过敏」，而应记录为「皮试阳性」。既往仅皮试阳性的患者，并非皮试的禁忌证，可在密切观察基础上重复皮试。

皮试阴性不能完全排除过敏反应的可能，原因在于：

①皮试仅对 IgE 介导的速发型过敏反应有预测价值，对非 IgE 介导的迟发型过敏反应无预测价值；②我国青霉素皮试检测试剂仅含青霉素 G，部分医院加入了半合成青霉素，但未包含 PPL、MDM，皮试的灵敏度有限；③未常规采用阳性对照，不能排除假阴性结果。因此即使皮试为阴性，在药物使用过程中仍需注意密切观察，并做好过敏反应抢救准备。

（四）皮试注意事项

1. 皮试有诱发严重过敏反应甚至过敏性休克的可能，皮试区应常规备有相关抢救设备及药品，且相关人员应接受过严重过敏反应抢救的正规培训；4～6 周内发生过 β 内酰胺类药物严重过敏反应的患者进行皮试，由于 sIgE 在严重过敏反应发生时已被大量消耗，皮试可能出现假阴性结果。如需进行皮试，建议在反应发生 4～6 周后进行。

2. 有些药物可抑制皮肤反应，导致假阴性结果，故皮试前应询问近期用药史，并在病情允许时停用可能干扰皮试结果的药物。全身应用一代抗组胺药物停药至少 2～3 天，二代抗组胺药物停药至少 3～7 天，全身较长时间应用糖皮质激素停药至少 7 天，丙咪嗪类抗抑郁药、吩噻嗪类抗精神病药停药至少 7 天，对皮试的影响才能消除。如用药史不明，或因客观原因无法停药或停足够长时间，应以磷酸组胺作为阳性对照，明确皮肤反应性是否受抑制而导致假阴性。

3. 哮喘控制不佳或哮喘急性发作期患者进行皮试，一旦出现严重过敏反应，症状会更重，因此皮试最好在哮喘控制期进行；若必须在非控制期进行皮试，需加强监测。

4.β 受体阻滞剂及血管紧张素转化酶抑制剂可影响对严重过敏反应的救治。有严重过敏反应高危因素的患者，皮试前应至少停此类药物 24 小时。

5. 皮试液浓度过高会引起皮肤非特异性刺激，操作者手法较重、注射量大及注入气泡等均可导致假阳性反应。

6. 皮肤反应性增高（如部分荨麻疹、皮肤肥大细胞增多症）的患者可出现假阳性反应，影响结果判读，应以生理盐水作为阴性对照。

7. 婴幼儿及老年患者皮肤反应性差，可能出现假阴性结果。

8. 皮试液抗原性低或失效可导致假阴性反应，因此皮试液应尽量现配现用，如需保存应 4℃ 冷藏，且保存时间不应超过 24 小时。