关键词：慢性肾脏病；全程管理；多病共管；非传染性疾病

慢性肾脏病在我国的防治工作相较于糖尿病和高血压等慢性疾病起步较晚，尤其在早期筛查干预、医疗资源合理配置及患者自我管理等方面存在不足。根据2012年的全国“中国CKD流行病学调查”数据显示，我国成人CKD患病率达10.8%，即约有1.2亿患者。但CKD的知晓率依然没有明显提升，仅约10%左右，反映出公众对CKD的认知亟待加强。尽管部分医生和医疗机构逐渐意识到CKD全程管理的重要性，但整体上对这一管理模式的理解和重视程度仍不足。当前的管理往往更多侧重于诊断和治疗，而忽视了预防、康复等全程管理环节。在一些大型医院和发达地区，CKD管理团队和设施相对完善，但在基层医院及欠发达地区，由于医疗资源和专业人才的限制，CKD全程管理的实施尚显不足。

此外，当前的多学科会诊和协作机制尚不健全，治疗方案的制定缺乏统一和协调。另一方面，患者自我管理意识不足，许多患者处于被动依从状态，未能充分认识到自身作为健康第一责任人的角色，从而未能主动进行自我管理。因此，加强CKD的全程管理至关重要。

CKD的进展是一个复杂的过程，因此在不同阶段实施针对性的策略至关重要。针对健康人群、疾病高危人群、肾病萌发期、早中期、中后期和终末期的不同阶段，分别制定预防、治愈、逆转、控制、延缓以及共存的不同应对策略。预防阶段包括生育咨询、生活环境评估和健康教育等内容，对于那些有家族史、携带肾病易感基因、早产史等特定危险因素的人群，这些预防措施显得尤为重要。筛查阶段强调定期筛查，早期识别高危因素如糖尿病、肥胖和使用肾毒性药物的人群，并进行早期干预。诊断阶段则综合运用遗传学、生物标志物、影像学等多种手段，明确诊断并评估病情。CKD的早期通常表现为可逆性的尿蛋白，通过积极的治疗和干预，病情有望得到逆转，同时应积极探索新兴治疗手段如细胞治疗、基因治疗、外泌体治疗等的应用前景。

随着病情发展至晚期，CKD将到达“无法折返点”，此时，肾功能严重受损，由于当前缺乏有效治疗药物，且再生技术尚未突破，因此这一阶段的患者需调整心态，转变肾病治病观念，建立与病共存、和谐共存的观念。尿毒症和透析不是肾病治疗的终点，应该将肾病防控路径由单向调整为环路直至形成闭环，把终末期肾病的治疗重点放在促进身体机能康复和努力恢复患者个人学习、工作状态，帮助其回归生活原点，以恢复患者自身应有的社会价值。

CKD的全程管理应涵盖健康促进、疾病预防、疾病筛查、疾病早诊、病情控制、病因治疗、功能替代和机体康复等全部环节。治疗手段不仅仅局限于药物和器械，还要重视教育、饮食、运动、生活方式、居家环境、智慧医疗的综合应用。

3.1　加强健康教育　CKD的全程管理始于健康教育，旨在提高公众对肾脏疾病的认识，激发个体预防疾病、维护健康的主动意识。通过广泛宣传CKD早期筛查与及时干预的重要性，鼓励个体更加重视自身的健康管理，从而在根本上为肾脏健康保驾护航。

3.2　生活方式改善与行为干预　生活方式的改善和行为干预在CKD的管理中起重要作用。建议CKD患者采用多样化的饮食，增加植物性食物的比例，减少超加工食品的摄入。根据肾功能的不同阶段，调整蛋白质的摄入量。对于G3~G5期非老年CKD患者，建议蛋白的摄入量为0.8 g/（kg·d），而对于有进展风险的CKD患者，应避免高蛋白饮食[>1.3 g/（kg·d）]。高盐摄入会导致血压升高，加重肾脏的负担，因此控制盐的摄入至关重要。通常建议CKD患者每日摄入盐不超过5 g（即约等于2 g钠）。避免久坐，建议CKD患者每周进行至少150 min中等强度运动，且应避免剧烈运动，并在医生的指导下进行。此外，减重、戒烟、避免肾毒性药物的使用等，均有助于改善CKD患者的整体健康状况。

3.3　重视环境因素对CKD的影响　环境因素与CKD密切相关。PM2.5等细颗粒物的暴露与多种类型的肾脏疾病如IgA肾病、膜性肾病等相关。PM2.5颗粒物通过呼吸道进入血液循环，通过炎症反应、氧化应激、DNA损伤等机制对肾脏造成损害。微塑料也可以在肾脏中蓄积，破坏肾脏细胞的结构和功能。此外，肾脏是容易受气候变化影响的重要器官。高温可能通过多种机制引起急性肾损伤、肾结石，高温环境下经食物饮水及媒介传播疾病的发生风险升高。极端高温和剧烈体力消耗与全球多个地区（包括中美洲、斯里兰卡、印度乌达南）高发CKD有关。因此，CKD患者应尽量避免处于高污染、高温等不良环境，并采取必要的防护措施，如佩戴口罩、减少高温户外活动时间等。

3.4　人工智能（AI）推动CKD管理的科技创新　AI在CKD管理中的应用正逐渐成为研究热点。AI可用于疾病风险预测、辅助诊断及患者教育等多个方面。例如，基于机器学习的回归模型构建的肾衰竭风险预测方程有助于早期识别肾衰竭的风险，从而实现早期干预。AI在辅助诊断方面也显示出巨大的潜力，通过分析肾脏病理学、影像组学和基因组学等多维数据，能够帮助医生更准确地诊断CKD及其并发症。例如，通过分析肾脏超声图像，AI能够识别出早期肾损伤的迹象，从而提高诊断的准确性和及时性。基于深度学习开发的肾脏病理学评估模型，其识别肾小球的水平优于病理医师水平，显著提高了肾小球的识别和计算效率。此外，AI还可以在CKD患者教育和随访中发挥作用。

通过分析大样本患者个体特征和疾病进展情况，AI能够为患者提供个性化教育内容；将面对面的患者教育与移动App结合，实现交互式教育；通过聊天机器人和虚拟助手提供对话支持；通过虚拟现实和增强现实创造沉浸式教育体验；获得远程的监控和反馈，提供持续管理。基于AI的健康指导App已被证实能够改善非糖尿病慢性肾病的预后。

CKD患者常伴随疲劳、记忆力减退、骨或关节疼痛、食欲不振等多系统症状。此外，CKD常合并糖尿病、高血压、心血管疾病等多器官慢性疾病。这种多病共存的状态不仅增加了治疗的复杂性，还可能导致治疗目标间的冲突。因此，CKD与其他疾病的多病同防和多病共管日益受到重视。其中，CKD和心血管疾病、代谢性疾病的关系更为密切。研究结果显示，51%的2型糖尿病患者合并至少3种疾病，最常见的包括高血压（83%）、高脂血症（81%）、冠心病（32%）和CKD（20%）。另外，新发心血管事件，如心力衰竭、心肌梗死、心房颤动、脑卒中，显著增加了需要肾脏替代治疗的风险。鉴于这些疾病之间的紧密联系，国际上提出了“心-肾-代谢综合征（CKM）”等新概念，以更全面地理解并管理这一系列相互关联的疾病。

循证医学研究结果发现，肾素-血管紧张素醛固酮系统（RAS）抑制剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）以及胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可显著降低心肾疾病的复合风险。IDNT和RENAAL试验表明，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗能够显著降低2型糖尿病肾病患者的死亡率、终末期肾病的发生率以及血肌酐增倍的风险。近年来多项大型随机对照临床试验验证了SGLT2抑制剂在降糖作用之外的心肾保护效果。

其中，EMPA-KIDNEY研究纳入了更为广泛的CKD患者，包括糖尿病肾病和非糖尿病患者，估算的肾小球滤过率（eGFR）的纳入范围下降至20 mL/（min·1.73 m²），且纳入更多正常或微量尿白蛋白的患者，结果显示SGLT2抑制剂显著降低主要复合终点（肾脏疾病进展或心血管死亡）风险达28%。该类药物在心力衰竭患者中能够显著延缓eGFR下降斜率，表现出显著的肾脏保护作用。非奈利酮作为第三代非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂，对盐皮质激素受体（MR）具有更高的选择性和更强的亲和力，能够有效阻断醛固酮导致的MR过度激活，减少其引起的炎症、纤维化等。FIDELIODKD研究发现，非奈利酮可显著降低糖尿病肾病患者肾功能恶化和心血管事件风险。FLOW研究针对糖尿病合并CKD患者，主要关注以肾脏结局作为硬终点事件的发生情况，结果提示在标准治疗基础上，司美格鲁肽仍可降低2型糖尿病合并CKD的肾脏事件、主要心血管不良事件（MACE）和全因死亡的风险。疾病共治有时也可能出现靶器官效益不一致的情况。例如，强化降压（目标收缩压<120 mmHg，1 mmHg=0.133kPa）和标准治疗（目标收缩压<140 mmHg）相比，主要心血管事件发生率较低，但强化降压组的近期复合肾脏结局发生率高于标准降压组。因此，需要谨慎权衡各种器官风险和获益，实施个体化的精准治疗。

构建对CKD的多学科共筛同防模式，可借助数字化平台实现患者信息的高效共享与实时预警，自动筛查并及时发现高危指标异常情况。通过科间会诊、多学科诊疗（MDT）等形式，可以确保CKD患者得到及时的诊断和转诊，从而在早期即得到干预。确诊后，组建由肾内科、内分泌科、心内科、营养科等组成的多学科管理团队，制定综合治疗方案。设立多病共管门诊或病房，为患者提供一站式服务，避免患者反复就诊。制定共病综合治疗指南，指导药物治疗、生活方式、并发症防治等方面。定期发布科普资料，举办科普讲座等形式普及CKD的防治知识。此外，为患者制定个体化的自我管理和随访计划，借助智能设备和应用程序，协助患者记录和跟踪健康数据，从而提升自我管理能力，增强与医疗团队的互动，推动长期健康管理的顺利进行。

联合国可持续发展目标（SDG）旨在至2030年将非传染性疾病（NCD）导致的过早病死率降低1/3。为实现这一目标，世界卫生组织（WHO）已将癌症、心脏病、脑卒中、慢性肺病和糖尿病列入导致早期病死的主要NCD。目前，尚未将CKD纳入该计划。流行病学调查结果显示，随着全球人口学演变、气候变化及环境风险的不断增加，全球肾脏疾病负担正日益加重。预计至2040年，肾病将成为导致全球人口过早死亡的常见NCD的第五大病因。肾病不仅增加致死和致残风险，显著降低患者生活质量，还对家庭和医疗卫生资源带来持续的负担，肾脏替代治疗对水电等资源消耗，以及产生医疗废物等，也对环境带来明显的负面影响。因此需要进行CKD全程管理、多病共管、综合管理，帮助患者恢复正常生活，回归社会。针对当前公众对肾脏疾病的认识不足，国际肾脏病学会（ISN）呼吁将CKD纳入导致过早死亡威胁的重要NCD，最大限度地减少肾脏疾病的负担，减轻对生命健康的威胁。

参考文献（略）

来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）