黄双 马鑫  朱捷 黄庆波  Aldo Massimo Bocciardi  张旭

中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

Niguarda Ca 'Granda医院泌尿外科 意大利米兰

通讯作者：张旭

根治性前列腺切除术是局限性前列腺癌的标准治疗方式，Da Vinci手术系统于2000年获得美国FDA批准用于外科手术，同年Binder和Abbou分别首次报道了RARP，在此后的10余年中RARP在前列腺癌高发的欧美国家迅速普及，几乎取代了传统的开放及腹腔镜手术，其手术技术也不断发展，如由Douglas腔先期到达精囊的Montsouris技术，直接到达Retzius间隙的VIP(Vattikuti institute prostatectomy)技术以及尿道膀胱吻合的Aalst技术等。盆内筋膜，血管神经束，耻骨前列腺韧带，阴部动脉以及Santorini血管丛是与术后保持性功能和尿控功能有关的解剖结构，传统的RARP技术都是以既往开放耻骨后入路手术解剖为基础，会对这些解剖结构造成损伤或存在损伤风险，进而存在引起术后性功能和尿控功能异常的风险。基于此意大利Aldo Bocciardi教授团队提出了保留Retzius间隙经由前列腺底部平面行RARP的Bocciardi技术能够有效避免术中这些解剖结构的损伤，并取得了良好的肿瘤控制和术后功能恢复的效果。2013年我中心在国内首次成功完成了1例保留Retzius间隙的RARP手术。现将2013年6月~2017年1月8例行保留Retzius间隙的RARP手术病例报告如下。

1 资料与方法

本组包括2013年6月~2017年1月行保留Retzius间隙的RARP8例手术病例。年龄56~71岁，中位年龄64岁。体重指数(BMI) 19.7~24.1kg/m2，中位数21.6kg/m2。术前PSA 4.18~11.04 ng/ml，平均7.50 ng/ml。国际勃起功能指数(IIEF-5)≥21分6例，＜21分2例。术前穿刺活检病理TNM分期T1c期4例,T2a期3例，T2b期1例。Gleason评分3+2=5分1例，3+3=6分7例。D' Amico风险分层均为低风险。8例患者均行保留Retzius间隙的机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术。

图11 连发钛夹关闭Douglas腔前方的壁层腹膜

2 结果

8例手术均成功完成，无一例中转开放手术。手术时间75~120min，平均90min。术中估计失血量50~200ml，平均110ml，均未输血。术后病理检查均为前列腺腺癌，Gleason评分3+2=5分1例，3+3=6分6例，3+4=7分1例，病理分期pT2a期5例，pT2b期2例，pT2c期1例，手术切缘均阴性。术后住院4-7d，平均5d，于术后3-4天（平均3.3d）拔除盆腔引流管，无术后吻合口漏尿发生。术后拔除尿管时间14~21d，平均17d，拔管后均尿控满意，无尿失禁。术后随访4～41个月,平均14个月，无尿道狭窄，复查PSA均＜0.06ng/ml，未观察到生化复发。术后3个月6例患者勃起功能满意，IIEF-5≥21分。

3 讨论

为了保护与性功能及排尿功能相关的解剖结构，2010年意大利Aldo Bocciardi教授团队提出了保留Retzius间隙的RARP手术入路。据其报道，68.8%的患者术后取得“三连胜”结果（满意的尿控和勃起功能，1年无生化复发）。

2013年开始我中心在国内率先实践了这种手术入路，根据我们的体会，同传统的RARP手术入路相比，该术式具有以下优点：①这种入路能够完全在筋膜内切除前列腺，充分保留血管神经束的完整性，达到保护术后患者性功能的目的，另外一些报道指出前列腺除了5点和7点位的血管神经束外，其周围还有很多血管及神经纤维，尸体解剖发现这些血管及神经同时供应和支配着尿道外括约肌和阴茎海绵体，该入路能够完整保留盆底筋膜，避免了对前列腺周围这些血管及神经的损伤；②该入路可以避开前列腺前面的Santorini血管丛，减少术中出血，另外，Santorini血管丛中含有一些细小动脉，这些小血管可能部分供应尿道外括约肌或者阴茎海绵体，保护好这些血管对远期性功能和尿控功能的恢复具有积极意义；③保留了耻骨前列腺韧带及阴部动脉的完整性，已有研究报道了保护这些结构能使患者术后尿控功能和性功能获益；④传统入路的RARP需要呈倒U型完全打开膀胱前表面的Retzius间隙，而该术式无需打开Retzius间隙，仅在Douglas腔的5-7cm切口内完成手术，相较传统入路更为微创化。本组8例患者，2-3周拔除尿管后均无尿失禁发生，术前6例勃起功能指数(IIEF-5)≥21分的患者，其术后3月时IIEF-5仍≥21，性功能恢复满意。术后盆腔留置引流管平均3.3天即拔除，无漏尿发生，这些应归功于该术式的微创化及对前列腺周围术后功能相关解剖结构的充分保护。

保留Retzius间隙的RARP的主要技术难点有①操作空间狭小，前列腺体积越大操作空间越狭小，若再合并腺体周围粘连，则组织分离更加困难，为尽可能显露术区需要排空膀胱并充分提拉膀胱后壁，；②膀胱尿道吻合，因前列腺周围筋膜结构术中未行分离，在行膀胱颈部和尿道吻合时存在张力，而且吻合操作为自下而上的反向视野，需要一定的吻合技巧，此时可更换0°或30°向上镜头，并采用带倒钩的V-Loc^TM缝线，自12点位双针逆时针连续减张缝合，前壁吻合完成后，适当用力收紧缝线，使膀胱尿道吻合口前壁完全靠拢，插入尿管，继续连续缝合吻合口后壁，最后在12点位线尾打结。③由于该术式是完全筋膜内切除，对于中高危，尤其高危的前列腺癌，是否会增加切缘阳性的风险，需要进一步观察。

综上所述，保留Retzius间隙的RARP治疗局限性前列腺癌在技术上是可行的，术中能够完整的保护与性功能及尿控功能相关的前列腺周围的解剖结构。尤其适合对尿控及勃起功能要求高、小体积、早期的前列腺癌。从肿瘤控制角度及适应症范围，该术式能够大规模推广，还需要更多病例做长期的随访及与传统入路做对比分析。