糖尿病是心、脑血管疾病的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心、脑血管疾病的风险增加2~4倍。控制血糖是糖尿病最基础的治疗，将血糖控制到多少就达标？不同人群的血糖控制标准并不相同。

纳入UKPDS/ADVANCE/ACCORD/VADT4项大型随机对照试验的荟萃分析，非但未发现强化降糖对死亡风险的降低，反而观察到低血糖风险增加，从而增高了死亡率。因此，国内外指南均不再强调将糖化血红蛋白（HbA_1c）降到7%以下的严格控糖水平，而是建议控糖目标因人而异。

目前，SGLT2i类药物的三虎将——恩格列净、卡格列净和达格列净已完成了相应的大型心血管结局试验（CVOT），MACE结果均呈优效性或非劣效性。这类药物不但能够减少CVD事件及心衰（HF）住院，还对慢性肾病（CKD）患者较为友好。SGLT2i类药物的降糖效果要比双胍类、磺脲类、DDP-4抑制剂弱一些，而且剂量固定，不需要依据血糖水平进行调节。

LEADER研究入组9340名患者，其中81%已有心血管疾病。新型降糖药物GLP-1受体激动剂利拉鲁肽相比安慰剂组，HbA1c降低血糖幅度很小为0.4%，但却使心血管死亡风险显著下降22%（P=0.007）。

对于糖尿病合并心血管病的患者，应根据患者情况制定不同的降糖目标。中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体化的血糖管理目标。

严格控制目标：空腹血糖4.4～6.0 mmol/L；2hPBG 6.0~8.0 mmol/L；HbA_1c小于6.5%；

一般控制目标：空腹血糖6～8 mmol/L；2hPBG:8～10 mmol/L；HbA_1c小于7.5%；

宽松控制目标：空腹血糖8.0~10.0 mmol/L 2hPBG:8~12 mmol/L；；HbA_1c小于8.5%。

1. 空腹血糖（FPG）

FPG< 4.5 mmol/L会增加心血管风险，故FPG控制不应过低，而应尽量维持稳定、减少变异性，以降低心血管死亡风险。2009年进行的NICE-SUGAR研究纳人了来自42家医院的6104名ICU患者(37%外科ICU，63%内科ICU)。其中一组患者血糖>10.0 mmol/L时开始接受持续静脉输注胰岛素，血糖控制目标为8.0~10.0 mmol/L。另一组患者强化治疗，血糖控制目标为4.5~6.0 mmol/L。

结果表明，两组患者的ICU住院天数、总的住院天数及住院期间的死亡率等均无统计学差异，强化治疗组患者90天死亡率反而高于常规治疗组(27.5%vs24.9%，P=0.02)。

因此，稳定性冠心病的空腹血糖控制目标6～8 mmol/L，属于一般控制。而急性心肌梗死、脑卒中急性期的血糖宜宽松控制。若患者发生过低血糖或合并的其他疾病病情较重时，血糖可控制在10.0~14.0 mmol/L，同时要避免低血糖和血糖剧烈波动。无论是中度（2.3~3.9 mmol/L）还是重度 （≤2.2 mmol/L）低血糖 ，均会增加死亡风险。

2. 葡萄糖目标范围内时间（TIR）

TIR是指血糖水平在目标范围（通常为3.9~10.0 mmol/ L）的时间或次数占总监测时间或次数的百分比。TIR能反映相同HbA_1c时低血糖的发生风险和血糖变异程度。有研究显示 ，TIR与糖尿病微血管、大血管并发症均密切相关 ，但TIR控制目标必须个体化。

对于大多数合并心血管病的成人（非孕妇 ），建议TIR控制目标>70 %。

对于老年糖尿病人，特别是病程较长、合并冠心病、心力衰竭的患者，或有其他终末期疾病、预期寿命短的患者，推荐TIR控制目标为>50 %，强调减少低血糖而不是维持目标血糖水平。

研究发现 ，对于重症患者，相较于血糖控制在6.0~10.0 mmol/L，将其控制在10.0~14.0 mmol/L可减少低血糖事件的发生风险，故重症患者住院期间RPG控制在8.0~10.0 mmol/L即可 。

3. 糖化血红蛋白（HbA_1c）

主要用于反映平均血糖的界定，但具有一定的局限性，不能很好地预测低血糖风险和血糖变异程度。心血管病合并糖尿病患者HbA_1c控制目标推荐：

（1）对于大多数合并心血管病的成人（非孕妇 ），宜一般控制，HbA_1c< 7.5%为目标控制血糖，

（2）对于老年人，特别是合并冠心病、心力衰竭、其他终末期疾病的患者，或具有预期寿命有限（3~5年）、糖尿病病程较长、合并症较多、易发生低血糖的特征者，宜宽松控制，HbA_1c< 8.5%为目标控制血糖（HbA_1c≥8.5%有可能出现症状性高血糖）。

4. 随机血糖（RPG）

对于心血管病重症患者 ，NICE‐SUGAR试验发现RPG控制在4.5~6.0 mmol/L者临床结局与控制在8.0~10 .0 mmol/L者比较并无改善。研究发现 ，对于重症患者，相较于RPG控制在6.0~10.0 mmol/L，将其控制在10.0~14.0 mmol/L可减少HbA1c升高患者低血糖事件的发生风险，故重症患者住院期间RPG控制在8.0~10.0 mmol/L即可。

来源：鲁原心论坛