在7月1日上午举行的“TAVR的全生命周期管理”专场上，与会专家围绕TAVR全生命周期管理的内外科观点，术后新增起搏器，冠脉通路、首枚瓣膜选择的思考与经验等交流了观点。专场由周达新教授主持。马为教授、谢涌泉教授等参与了专场讨论。

生物瓣功能障碍是临床必须面对的问题，生物瓣的结构损害、非结构性的瓣叶损伤、血栓形成、心内膜炎等，最终导致功能的丧失。瓣膜结构的损害包括血流动力学障碍和瓣膜形态改变。不同指南的定义略有差别，2017年ESC/EACTS定义生物瓣衰败包括瓣膜相关性死亡、确认生物瓣功能不全后再次干预和瓣膜结构损害伴重度血流动力学障碍。瓣膜耐久性的临床研究基本均以severe SVD和生物瓣衰败为观察终点事件。TAVR瓣膜衰败与瓣膜设计、释放因素、术后处理等因素相关。

针对AS患者的终身管理策略，周教授分享了不同年龄段患者的管理经验。针对65~80岁患者的双瓣膜策略，TAVR之后再次行SAVR（SAVR-in-TAVR）手术死亡率较高，高于TAVR-in-TAVR，应该尽量避免；SAVR之后行TAVR（TAVR-in-SAVR）安全性和有效性良好，优于SAVR-in-SAVR，但极小瓣环有PPM风险患者除外；究竟是TAVR-in-TAVR好，还是TAVR-in-SAVR好，其实目前尚无定论，因此对于第一个瓣膜选择什么方式，也暂无定论。

新增起搏器是TAVR术后的常见并发问题，新增起搏器不仅可能对患者的预后产生影响，也增加了医疗负担。TAVR术后新发LBBB较常见，新发LBBB有多重危险因素。新发LBBB患者TAVR术后2年猝死发生率明显增加，其中QRS>160 ms的患者术后2年猝死发生率更高。TAVR术后PPM植入比例也较高，69%的患者因术后HAVD行起搏器植入，8.7%的患者术中即发生HAVD，而6.7%的患者在术后8天内逐步出现HAVD。

TAVR术后PPM植入有多重预测因素，其中术前完右是特别需要关注的问题，术前需要与患者进行充分沟通。TAVR术后传导阻滞的解剖原因方面，术中多种操作及瓣架结构对HIS束造成的机械损伤是造成TAVR术后传导阻滞的主要原因。当支架的植入深度小于MS时，HAVB的发生率相对低；当支架的植入深度大于MS时， HAVB的发生率增高。单从解剖来讲，室间隔膜部长度<5 mm且瓣膜支架植入深度>室间隔膜部长度，二者为术后起搏器植入的重要危险因素。更大尺寸的器械也是TAVR术后PPM植入的危险因素。

中国医学科学院阜外医院赵杰教授分享了TAVR全生命周期管理之冠脉通路思考。

TAVR适应证已扩展至低危患者，全球接受TAVR治疗的患者数量不断上升。主动脉瓣狭窄患者合并冠心病比例根据患者人群从低危到高危在20%~60%之间，冠状动脉阻塞是TAVR手术危险并发症之一，死亡率高达50%，TAVR术后冠状动脉通路问题是患者终生管理的重点。

鉴于TAVR适应证向年轻和低风险患者扩展以及接受TAVR患者的高冠心病患病率，TAVR后冠状动脉通路的使用将越来越多。建议在选择TAVR瓣膜时，应考虑基于术前影像评估的冠状动脉通路的可行性，尤其是既往接受过治疗的CAD患者或将来可能需要血运重建的中度CAD患者。建议在所有TAVR病例中以交界对齐为目标，特别是在终生CAD和主动脉瓣再介入治疗的管理中很重要，会增加进入冠状动脉的机会和再次行TAVR的可行性。新器械的发展为未来接受TAVR手术的患者提供了更多的选择，但需要充分熟悉各种人工瓣膜的特点并熟练掌握其释放技巧。

重度AS年轻患者的全生命周期管理策略成为现实问题，第一次干预方式究竟该如何选择，需要考量多重因素：需要对预期寿命与瓣膜耐久性进行考量；需要对第2次换瓣的风险及可行性进行考量；需要对2次以上干预年轻患者的瓣膜选择进行考量，年龄<65岁、预期寿命超20年的患者，需要考虑的因素更多。全生命周期管理理念的首次治疗选择，需要医患共同决策，充分沟通，需要充分考虑患者的需求，同时权衡疗法的优点与不足。

总体来说，无论决定行外科生物瓣置换或者TAVR，术前都建议进行CT检查；没有既定的SAVR/TAVR顺序，需要根据解剖为每位患者量身定做治疗决策。需要对患者的治疗方案进行综合评估，选择TAVR或者是SAVR；无论SAVR还是TAVR，心脏团队都要进行术前的系统评估与讨论。选择第一颗瓣膜，包括不同种类的外科瓣膜/不同设计的TAVR介入瓣，需要考虑其短期效果及长期预后，确保患者未来有机会接受TAVR治疗。

中国医学论坛报 慧敏 报道

中国医学科学院阜外医院 宋雷教授 审阅