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详解4类正性肌力药物使用要点，值班必备！

2020-06-12作者：论坛报沐雨经验

心力衰竭

正性肌力药物、利尿剂和血管扩张剂是失代偿性心力衰竭治疗的三类重要药物。正性肌力药物能够选择性增强心肌收缩力，主要用于心输出量降低的急性或晚期心衰患者，是临床上的一把利剑。目前常用的药物包括洋地黄类、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦等。

概述

根据药物结构和作用机制不同，正性肌力药物可分为：（1）洋地黄类；（2）儿茶酚胺类；（3）磷酸二酯酶抑制剂；（4）钙离子增敏剂。

正性肌力药物适用于低血压（收缩压＜90 mmHg）和（或）组织器官低灌注的患者。短期静脉应用正性肌力药物可增加心排血量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能。

使用注意事项：

①血压降低伴低心排血量或低灌注时应尽早使用，当器官灌注恢复和（或）淤血减轻时则应尽快停用；

②药物剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗；

③常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续监测心电和血压；

④血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用；

⑤因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些因素再权衡使用。

洋地黄类

洋地黄类通过增加膜内Ca2+产生正性肌力作用，可轻度增加心排血量、降低左心室充盈压及改善症状。主要适应证是房颤伴快速心室率（＞110次/分）的急性心衰。

西地兰（毛花苷C）是静脉注射洋地黄制剂，静脉注射后迅速分布到各组织，作用快而蓄积性小，治疗量与中毒量之间的差距大于其他洋地黄类强心苷，绝大部分以原型经肾排出。使用剂量为0.2～0.4mg缓慢静脉注射10min，2～4h后可再用0.2mg。

急性心梗后24h内、严重心肌缺血、重症心肌炎伴严重心肌损伤的疾病早期应尽量避免使用。低钾血症和低镁血症易引起洋地黄中毒，应监测血钾、镁水平。

儿茶酚胺类

多巴胺和多巴酚丁胺是目前临床上应用最普遍的儿茶酚胺类正性肌力药物。

1.多巴胺

多巴胺在以＜3 μg/（kg•min）的小剂量应用时，主要作用于多巴胺受体，具有选择性扩张肾动脉、促进利尿及扩张肠系膜动脉的作用；在以3～10 μg/（kg•min）给药时，多巴胺还可激动β1肾上腺素能受体，具有正性肌力作用，可增加心排血量，但是对心率的作用并不确定；中至高剂量给药时，多巴胺还可激动α肾上腺素能受体，具有血管收缩作用。

该药个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。不良反应方面，可引起低氧血症，应监测患者SaO2，必要时给予吸氧治疗。心衰病情越严重，患者对多巴胺反应性越低，需应用更大剂量才可增加肾脏血流、降低肾血管阻力。

2.多巴酚丁胺

多巴酚丁胺主要作用于β1肾上腺素能受体，而对β2和α受体的作用极小。多巴酚丁胺的血流动力学效应包括轻度降低全身血管阻力和肺毛细血管楔压，增加每搏输出量和心排血量，改善外周灌注，缓解心衰症状。

多巴酚丁胺起始剂量为2.5 μg/（kg•min），如果患者能够耐受且有需要，则可逐渐加量至20 μg/（kg•min）。

使用时应监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。

部分急性心衰为慢性心衰急性失代偿，患者往往已长期、大剂量使用β受体阻滞剂，此时心脏β受体已受到严重抑制。多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β1受体产生正性肌力作用，故正在应用β受体阻滞剂的患者不首先推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

磷酸二酯酶抑制剂

这类药物主要通过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度增加，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力，同时有舒张周围血管的作用，可以降低全身和肺血管阻力，改善左心室舒张顺应性，这些改变可增加心脏指数并降低左心室后负荷及充盈压。

由于慢性心衰急性失代偿患者长期应用β受体阻滞剂，不适合使用多巴酚丁胺和多巴胺，而磷酸二酯酶抑制剂的作用位点在β1受体的下游，不受β受体阻滞剂的限制，从药理学的角度而言是一种合适的选择。

米力农负荷剂量25～75μg/kg（＞10min），随后0.375～0.75μg/（kg•min）静脉滴注。米力农静脉注射迅速分布到各组织，起效时间1～2分钟，达峰时间5～15分钟，持续时间2～8小时，消除半衰期2～3小时，蛋白结合率70%，经肾脏排泄70%～80%，蓄积性较小。其疗效与治疗剂量（0.25～0.75 μg/kg/min）呈线性关系，具有正性肌力作用和扩血管作用。

不良反应为低血压和心律失常。对于存在肾功能不全、低血压或心律失常的患者，应用时需要调整剂量。

使用注意事项：

➤米力农有较强的血管扩张作用，严重低血压和血容量不足者从最低剂量使用。

➤合用强利尿剂时，应注意纠正血容量不足与保持电解质平衡。

➤因其经肾脏排泄，与血液滤过和血液透析同时应用时要考虑适当增加剂量或调整时间。

➤与洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶碱、去甲肾上腺素等合用时有协同作用。

➤与β受体阻滞剂、胺碘酮合用，血流动力学效应不减弱，同时可对抗其负性肌力作用。

钙离子增敏剂

钙离子增敏剂左西孟旦通过结合于心肌细胞上的cTnC亚基，促进Ca2+与cTn结合，发挥促进心肌细胞收缩的作用，改善心衰患者的血流动力学指标，缓解症状。治疗剂量时不影响细胞内Ca2+浓度，在增强心肌收缩力的同时，不影响心肌舒张功能，不增加心肌耗氧量，不激活交感神经系统，不增加心率。左西孟旦还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应（额外的正性肌力作用）。其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正在接受β受体阻滞剂治疗的患者。

左西孟旦的消除半衰期为1～1.5h，其代谢产物OR-1896也有生物活性，且OR-1896的半衰期为75～80h。输注左西孟旦24h，停止用药后其心血管效应仍可持续长达7～9d。左西孟旦在严重肾功能不全或中度肝功能不全受试者中的药代动力学分布无改变，但其代谢产物的消除时间延长。

左西孟旦负荷剂量6～12μg/kg静脉推注（＞10min），此后继以0.1μg/（kg•min）静脉滴注，患者用药剂量可据病情酌情减半或加倍。对于收缩压＜100mmHg的患者，不需负荷剂量，可直接用维持剂量静脉滴注，防止发生低血压。应用时需监测患者血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。

文献索引：

1.国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 心力衰竭合理用药指南(第2版) [J]. 中国医学前沿杂志(电子版)，2019, 11(7): 1-78.

2.Dimitrios Farmakis, Piergiuseppe Agostoni, Loant Bahollie, et al. A pragmatic approach to the use of inotropes for the management of acute and advanced heart failure: An expert panel consensus. International Journal of Cardiology. 2019 Sep 6.

本文转自医脉通心内频道

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