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泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一。女性患者绝大多数为上尿路结石，有2个发病年龄高峰：25~40岁和50~65岁。同时，50~65岁为妇科肿瘤的好发年龄，所以会有少数泌尿系结石患者合并妇科肿瘤。
处理原则
解除患者痛苦、排除结石、保护肾功能、尽可能预防其复发。在处理妇科肿瘤同时，需要根据情况，做出临床处理决策。不同部位结石，处理方法和侧重有所不同。
（1）直径小于0.6 cm的小结石，可观察等待其自然排出或者采用药物使其排出或溶石。
（2）伴绞痛患者使用解痉、止痛等对症治疗。经常伴有症状或梗阻的结石不能自行排出时，应采用体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、输尿管软镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术或开放手术去除结石，解除梗阻后再考虑行妇科肿瘤手术。
（3）对于无功能脓肾、结石引起癌变或肿瘤合并结石等特殊情况，应考虑与妇科肿瘤一并手术治疗。
（1）急性发作绞痛的患者，解痉止痛。
（2）结石较小（＜0.6 cm）、无并发感染和积水、肾功能好、症状轻者可考虑非手术治疗，如效果不好应及时改用他法。
（3）对于严重梗阻、感染的患者须及时采取有效的取石方法。输尿管结石用ESWL排石、输尿管镜下激光碎石，但同时存在输尿管畸形、狭窄时宜同妇科手术一并解决。
（4）孤立肾结石或对侧肾功能不全、双侧输尿管结石或有危及生命时，应及早手术治疗，安全的情况下可考虑同期行妇科肿瘤手术。
（1）较小的膀胱结石可采取内腔镜碎石或ESWL。
（2）大于4 cm的结石可根据妇科肿瘤手术方式（开放或腔镜）选择合适的取石方法（耻骨上膀胱切开取石术或腔镜下膀胱切开取石术）。
女性尿道短而直，结石不易滞留，所以尿道结石极少，小结石可以钳夹取出，后尿道结石可推入膀胱再处理。
术前检查
实验室检查：尿培养及药敏等。
影像学检查：尿路平片，静脉肾盂造影，CT或MRI检查等。
术中注意事项
与妇科手术同期进行时，一般选择全麻。
单独处理结石时可根据手术方法选择全麻、硬膜外麻醉或局麻。
由于女性患者绝大多数为上尿路结石，如需要同台进行妇科肿瘤手术，手术时间、创伤大小、体位等因素都需考虑，建议以输尿管镜碎石取石术及经皮肾镜取石术为主。
术后处理
术后1~2天会有不同程度的血尿，一般不需要处理。肠道蠕动后大量饮水，两三天后可自然转清。如血尿持续存在，需考虑术中是否存在医源性泌尿系损伤。
预防性使用抗生素。
1. 经皮肾镜取石术的患者术后1~2天，引流尿液无血块，肾造影显示肾盂无充盈缺损，造影剂顺利进入膀胱，可以逆行拔出输尿管导管和导尿管。术后3~5天肾造瘘引流管引流尿液逐渐转清，体温恢复正常，即可夹闭造瘘管观察24小时，如果患者无任何不适，即可拔除肾造瘘管；如术后存在持续性血尿或发热，肾造瘘管应推迟拔除。
2. 输尿管镜碎石取石术的患者如用输尿管导管作外引流，可于术后2~3天一并拔除尿管和输尿管导管，一般不超过一周；留置双J管作内引流，术后3天拔除尿管，最长4~6周内拔除双J管。
3. 如妇科手术过程中存在下推膀胱等情况，可考虑延长留置导尿管时间，但需要注意预防感染。
小结
妇科肿瘤合并泌尿系结石患者较为少见，治疗过程中优先处理急症、重症可使患者更大获益。妇科与泌尿外科的密切配合，共同评估并指导患者围手术期的风险与注意事项。
上期文章链接：肾功能异常患者的围手术期处理丨妇科肿瘤“逸仙”经验
上期文末练习答案： 对
本期练习：
1.问答题
早期宫颈癌患者在接受广泛性子宫切除术同时，因左侧输尿管结石接受输尿管镜下取石手术。术中放置了左侧输尿管双J管，术后保留导尿管。留置导尿管的时间需要多长？
答案将于下期公布
作者 | 中山大学孙逸仙纪念医院 彭永排
审阅 | 中山大学孙逸仙纪念医院 林仲秋 王丽娟
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