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宜早不宜迟？房颤患者缺血性卒中后的抗凝治疗

2023-07-30作者：论坛报木易资讯

非原创

作者：浙江省人民医院庞洁丁亚辉

直接口服抗凝药（DOAC）可降低房颤患者缺血性卒中和全身性栓塞的风险。然而，DOAC启动时间是否影响急性缺血性卒中后卒中复发和出血的风险尚不清楚。早期启动可能增加颅内出血的风险，而晚启动可能增加卒中复发的风险。由于缺乏高质量的证据，关于抗凝启动时间各部指南建议各不相同。一些指南建议在短暂性脑缺血发作、轻度、中度、重度缺血性卒中后1、3、6或12天开始抗凝治疗（1-3-6-12天原则）。

U. Fischer等人进行了房颤患者缺血性卒中后早期抗凝与后期抗凝的随机试验，以评估早期启动DOAC的安全性和有效性。

方法：该研究在15个国家103个中心进行。受试者以1：1随机分配至早期抗凝组（轻度、中度卒中48小时内，重度卒中第6~7天）或后期抗凝组（轻度卒中第3~4天，中度卒中第6~7天，重度卒中第12~14天）。主要终点是30天内复发性缺血性卒中、全身性栓塞、颅外大出血、症状性颅内出血、血管性死亡的复合结局。梗死面积（轻度、中度或重度）采用标准化视觉评分方案确定。1.5 cm或更小的梗死被定义为轻度梗死；大脑中、前或后动脉皮质浅层分支的梗死被定义为中度梗死；大脑中、前或后动脉梗死、大于1.5 cm的脑干或小脑梗死被定义为重度梗死。

结果：共纳入2013例受试者（37%的轻度卒中，40%的中度卒中，23%的重度卒中），1006人被分配到早期抗凝，1007人被分配到后期抗凝。（图1）

两个治疗组的基线人口学和临床特征相似（表1）。中位年龄为77岁，915例（45%）为女性，入院时NIHSS评分中位数为5分，随机时为3分。轻度卒中在早期治疗组和后期治疗组分别占37%、38%，中度卒中分别占40%和39%，重度卒中均为23%。

早期治疗组29人(2.9%)发生了主要终点事件，后期治疗组41人(4.1%)发生了主要终点事件。早期治疗组主要终点事件的估计优势比为0.70(95% CI 0.44～1.14)，衍生风险差异为-1.18%(95% CI -2.84～0.47)(图2)。30天内，早期治疗组、后期治疗组分别有13例、11例受试者发生了非血管死亡。

早期治疗组3例(0.3%)和后期治疗组5例(0.5%)在随机后30天发生颅外大出血(OR 0.63;95% CI 0.15～2.38)。两组均有2例(0.2%)患者在30天出现症状性颅内出血(OR 1.02;95% CI 0.16～6.59)。30天内复发的缺血性卒中，早期治疗组有14人(1.4%)，后期治疗组有25人(2.5%)(OR 0.57;95% CI 0.29 ~ 1.07)(表2和图2)。

早期治疗组90天时复合终点事件的发生率为3.7%，后期治疗组为5.6%（OR 0.65;95%CI 0.42～0.99）。早期治疗组90天缺血性卒中累计复发率为1.9%，后期治疗组为3.1%（OR 0.60; 95%CI 0.33～1.06）。两组症状性颅内出血的发生率均为0.2%。30天和90天时的其他次要结局见表2。

结论：早期使用DOAC比后期使用DOAC在30天内复发性缺血性卒中、全身性栓塞、颅外大出血、症状性颅内出血或血管性死亡的发生率低2.8个百分点至高0.5个百分点(基于95%置信区间)。

评述

房颤患者发生急性缺血性卒中后有转化为颅内出血的风险，但长时间停用抗凝药物又可能增加复发性缺血性卒中、全身性栓塞的风险，因此启动抗凝的时机如何选择一直是临床上很让人纠结的问题。本研究针对这个问题设计，对我们的实践提供了宝贵的见解。从结果上看，早期使用DOAC相对于后期使用DOAC，能够有效地降低复发性缺血性卒中、全身性栓塞、颅外大出血、症状性颅内出血或血管性死亡的发生率，而出血风险并没有显著增加。这对于指导临床实践具有重要的指导意义。而且研究将轻度、中度和重度缺血性卒中患者划分为不同的组别，并针对这些组别使用不同的抗凝启动时间，是研究设计中的一个创新之处。这种划分使得我们能够更深入地理解DOAC的启动时间对不同严重程度缺血性卒中患者的影响，有助于实现个体化医疗。

来源：心在浙里

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