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时隔5年，《二甲双胍临床应用专家共识》（以下简称“2023版共识”）再度更新！基于新的循证医学证据，2023版共识对新形势下二甲双胍的临床地位及应用给出了具体指导。
二甲双胍作为经典的口服降糖药物，不仅具有良好的降糖疗效，并可轻度减轻体重，同时安全性和耐受性良好，其在国际指南和共识中一直处于一线治疗地位。
尽管近年来新型降糖药物迭出不穷，但2023版共识仍然强调二甲双胍是控制高血糖的基础治疗药物，其作为一线治疗的地位始终没有改变！
在无胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）心肾保护强适应证的情况下，建议二甲双胍作为2型糖尿病（T2DM）的首选一线降糖药物并一直保留在治疗方案中。
因改善心肾临床结局需要优先使用GLP-1RA或（和）SGLT2i治疗时，二甲双胍可作为联合治疗方案首选的降糖药物。
二甲双胍适用于体重正常、超重或肥胖的T2DM患者，其疗效和不良反应与体重指数无关。
二甲双胍起效的最小推荐剂量为500 mg/d，最佳有效剂量为2000 mg/d
成人普通片可用的最大剂量为2550 mg/d；缓释剂型推荐最大剂量为2000 mg/d
二甲双胍可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为“小剂量起始，逐渐加量”，通常每日剂量1500~2000 mg，分2~3次服用
考虑药物的疗效和患者依从性，可采用简化的剂量调整方案，如起始500 mg、每日2次，若无明显胃肠道不良反应，逐步增加至500 mg、每日3次或1000 mg、每日2次（或最大耐受剂量）
从二甲双胍普通片转换为缓释片时，推荐相同剂量转换
患者低血糖风险较高或发生低血糖的危害大（如独居老人、驾驶者等），应尽量选择不增加低血糖风险的药物，如α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、SGLT2i。
若患者需要降低体重，则选择有体重降低作用的药物，如SGLT2i。若患者HbA1c距离目标值较远，则选择降糖作用较强的药物，如胰岛素促泌剂。
合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的SGLT2i。
合并慢性肾病或心衰的T2DM患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。
老年T2DM患者应选择安全、简便的口服降糖药物二联降糖方案，如二甲双胍的基础上加用DPP-4i。
二甲双胍与胰岛素联合可以减少胰岛素用量并降低胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险。因此，口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者启动胰岛素治疗后建议保留二甲双胍。
每日多次胰岛素注射或胰岛素泵强化治疗的住院T2DM患者，联合二甲双胍治疗可显著减少血糖波动和夜间低血糖的发生风险。
对于接受短期胰岛素强化治疗（ITT）后高血糖症状得到显著改善的新诊断T2DM患者，若胰岛功能较好，推荐转换为以二甲双胍为基础的单药或联合降糖治疗方案。
二甲双胍不经过肝脏代谢，几乎不增加肝功能损害风险，但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力。
因此，2023版共识推指出，患者血清转氨酶超过正常上限3倍以上时应避免使用二甲双胍。
二甲双胍本身对肾功能无不良影响，但因二甲双胍以原形从肾脏排泄，肾功能不全的患者二甲双胍蓄积和发生乳酸酸中毒的风险增加。
2023版共识推荐，老年和肾功能不全的T2DM患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据eGFR水平调整二甲双胍的剂量：eGFR<45 ml‧min-1‧1.73 m-2者慎用或减量使用；eGFR<30 ml‧min-1‧1.73 m-2者禁用。
我国尚无二甲双胍在孕妇中应用的适应证。对于计划怀孕或已经怀孕的患者，降糖药物首选胰岛素。对于存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇，可在知情同意的基础上加用二甲双胍。
二甲双胍可通过乳汁排泄，在哺乳期间不推荐服用二甲双胍，结束哺乳后可恢复使用。
二甲双胍是目前唯一一个获批用于10岁及以上儿童和青少年T2DM的口服降糖药，每日最高剂量不超过2000 mg，不推荐用于10岁以下的儿童。
对于肾功能正常的老年T2DM患者，在无GLP-1RA或SGLT2i心肾保护强适应证的情况下，二甲双胍仍是首选的降糖药物，且没有具体的年龄限制。
若老年患者已出现肾功能不全，建议3~6个月检查1次肾功能，并根据eGFR调整二甲双胍的剂量。
二甲双胍禁用于急性和失代偿性心衰的患者。二甲双胍本身不会导致心力衰竭，也不是慢性心衰的禁忌药物。
T1DM患者必须使用胰岛素治疗。我国尚未批准二甲双胍用于T1DM治疗，但对于10岁以上的超重或肥胖T1DM患者可以在知情同意情况下酌情使用。
患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少48 h且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。
来源：综编自《二甲双胍临床应用专家共识（2023版）》和《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》
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