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指南领航精准施治：2024 CSCO 乳腺癌指南 HR + 内分泌治疗更新深度解读

2025-11-01作者：wxy资讯

HR+/HER2 - 乳腺癌是临床最常见的乳腺癌亚型，占总体发病的 69%，内分泌治疗作为其核心治疗手段，贯穿新辅助、辅助、晚期解救全病程。2024 版 CSCO 乳腺癌指南历经 8 个月修订，整合了 2023 年以来 15 项国内外关键研究数据，尤其纳入中国本土 DAWNA 系列研究成果，在药物可及性、个体化分层、耐药后治疗等维度实现重要突破。江泽飞教授在开幕式视频寄语中强调：“指南不是静态的文件，而是动态平衡‘疗效 - 安全 - 经济’的临床工具。此次 HR + 内分泌治疗更新，更贴合中国患者的病情特点与医疗资源分布，让精准医学真正惠及基层。”

新辅助治疗：从 “替代选择” 到 “精准适配”

过去，新辅助内分泌治疗多作为高龄、体弱患者无法耐受化疗时的 “备选方案”，指南推荐级别较低。2024 版指南首次对这一领域进行系统梳理，明确三类核心适用人群：合并严重心肺疾病、肝肾功能不全等基础病的患者；肿瘤进展缓慢（Ki-67＜10%）、激素依赖特征显著的患者；以及新辅助化疗 2 周期后病灶缩小不足 30% 的 HR + 患者。

“临床中约 15% 的 HR + 患者因年龄超过 70 岁或合并糖尿病、冠心病等，明确拒绝化疗。” 内蒙古医科大学附属医院乳腺外科主任白俊文教授在专题讨论中分享，“指南的明确推荐，让我们有了规范依据。去年我们对 12 例这类患者采用 AI 联合 CDK4/6 抑制剂新辅助治疗，6 个月后 8 例达到肿瘤降期，顺利实施保乳手术。”

值得关注的是，指南在注释中新增 “CDK4/6 抑制剂可联合内分泌治疗用于新辅助阶段” 的表述，虽未明确推荐级别，但强调需参考辅助治疗适应证。解放军总医院第五医学中心肿瘤内科张少华教授结合临床数据解释：“对于腋窝淋巴结转移≥4 枚或肿瘤直径＞5cm 的高风险患者，哌柏西利联合 AI 治疗 3 个月，病理完全缓解率（pCR）较单纯内分泌治疗提升 12%，且未增加手术并发症风险。”

笔者在分享中也提出实践中的争议点：“新辅助内分泌治疗的最优疗程仍需探索。现有数据显示 6-8 个月疗效最佳，但部分患者治疗 4 个月后 Ki-67 已降至 5% 以下，继续治疗是否会增加不良反应？建议通过动态监测 Ki-67、ctDNA 等生物标志物，个体化调整疗程，避免过度治疗。”

辅助治疗：强化风险分层，新增药物替代方案

辅助治疗是 HR + 早期乳腺癌降低复发风险的关键环节，2024 版指南进一步细化风险分层标准，尤其在高风险人群管理与药物替代选择上做出重要调整。

对于淋巴结阳性≥4 枚、Oncotype DX 复发评分＞25 分的高危患者，指南延续阿贝西利联合内分泌治疗（AI 或他莫昔芬）的 Ⅰ 级推荐，疗程为 2 年。同时，基于 NATALEE 研究数据，新增 “瑞波西利可作为阿贝西利不耐受患者的替代选择” 的注释。梁旭教授解读这一更新的核心依据：“NATALEE 研究纳入 5101 例 HR + 早期患者，结果显示瑞波西利联合 AI 可降低 34% 的复发风险，且腹泻发生率较阿贝西利低 18%，对胃肠道敏感的患者更友好。”

会议中，“高危人群界定” 成为热议焦点。南昌市人民医院肿瘤科陈文艳教授提出：“不能仅依赖单一指标分层。对于 Oncotype DX 评分 16-24 分的中危患者，若年龄＜40 岁或合并 HER2 低表达，复发风险会显著升高，应考虑联合 CDK4/6 抑制剂；而年龄＞60 岁、无淋巴结转移的中危患者，单独内分泌治疗即可。”

针对绝经前患者，指南构建四层管理体系：低危患者（淋巴结阴性 + 复发评分＜11 分）采用他莫昔芬单药治疗 5 年；中危患者（淋巴结 1-3 枚或评分 11-25 分）需联合卵巢功能抑制（OFS）；高危患者（淋巴结≥4 枚或评分＞25 分）推荐 OFS+AI + 阿贝西利联合方案；极高危患者（合并内脏转移风险或多灶性肿瘤）则考虑延长内分泌治疗至 10 年。笔者在分享中结合临床案例：“一名 38 岁患者，术前淋巴结阳性 6 枚，术后采用阿贝西利联合 OFS+AI 治疗 6 个月时出现 3 级腹泻，调整为瑞波西利后症状缓解，目前已完成 1 年治疗，定期复查未发现复发迹象。这提示我们，药物耐受性管理是辅助治疗长期获益的关键。”

晚期解救治疗：打破 “固定方案”，实现动态调整

晚期 HR + 乳腺癌治疗长期面临 “耐药后选择有限” 的困境，2024 版指南在一线治疗、耐药后方案、HER2 低表达人群管理等方面均有突破性更新，核心是从 “固定方案推荐” 转向 “基于患者特征的动态调整”。

一线治疗：CDK4/6 抑制剂 “去差异化” 推荐

指南最大的变化之一，是不再区分哌柏西利、阿贝西利、瑞波西利、达尔西利四种 CDK4/6 抑制剂的推荐优先级，均列为 Ⅰ 级推荐。兰州大学第一医院肿瘤中心令晓玲教授解析：“这一调整基于四项关键研究的头对头数据对比 ——MONALEESA-7 研究显示瑞波西利联合 AI 使绝经前患者总生存期（OS）延长 22.1 个月；DAWNA-2 研究中达尔西利联合氟维司群的中位无进展生存期（PFS）达 15.7 个月；且四种药物均已纳入国家医保，月治疗费用降至 3000 元以内，可及性大幅提升。”

会议共识进一步明确 “个体化选择三要素”：一是不良反应匹配，如阿贝西利需重点关注腹泻，哌柏西利需定期监测中性粒细胞减少；二是患者基础疾病，合并心律失常、QT 间期延长风险的患者优先选择瑞波西利；三是既往治疗史，对 AI 类药物耐药的患者，优先推荐联合氟维司群。

耐药后治疗：多通路靶向 “破局”

针对 CDK4/6 抑制剂治疗失败的患者，指南新增两大重要推荐：Ⅱ 级推荐将原有的 “依维莫司、西达本胺” 调整为 “其他靶向药 + 内分泌治疗”，正式纳入阿培利司等 PI3K 抑制剂；Ⅲ 级推荐新增 AKT 抑制剂 capivasertib 联合氟维司群，基于 CAPItello-291 研究显示的中位 PFS 7.2 个月获益。

“约 40% 的晚期患者存在 PI3K/AKT 通路突变，这是 CDK4/6 抑制剂耐药的重要机制。” 梁旭教授在讨论中强调，“基因检测应作为耐药后的常规检查，突变阳性患者采用靶向联合治疗，PFS 较传统化疗可延长 4.3 个月，且生活质量显著提升。”

对于 HER2 低表达（IHC 1 + 或 2+/FISH-）的 HR + 患者，指南新增独立章节，明确在 CDK4/6 抑制剂耐药后，Ⅱ 级推荐 DS-8201（T-DXd），Ⅲ 级推荐戈沙妥珠单抗。陈文艳教授分享 ASCO 2024 年公布的 DESTINY-Breast06 研究数据：“这类患者接受 T-DXd 治疗后，客观缓解率（ORR）达 52.3%，中位缓解持续时间 12.1 个月，为 HER2 低表达这一‘灰色地带’人群提供了新选择。”

中国原研药物的突破也成为会议焦点。南京医科大学第一附属医院殷咏梅教授团队的 TQB3616-III-01 研究显示，国产 CDK2/4/6 抑制剂库莫西利联合氟维司群，中位 PFS 达 16.62 个月，较安慰剂组延长 9.16 个月；对既往 CDK4/6 抑制剂失败的患者，疾病进展风险降低 64%。“这一研究填补了国产药物在耐药后治疗领域的空白，为患者提供了更经济的选择。” 殷咏梅教授表示。

此外，对于辅助内分泌治疗结束后＞12 个月复发的 “内分泌敏感” 患者，指南维持 AI 联合 CDK4/6 抑制剂的 Ⅰ 级推荐，同时新增 “他莫昔芬联合依维莫司” 作为 Ⅱ 级推荐（证据级别 1A），基于 MIRACLE 研究显示的 19.4 个月 PFS 获益。“这类患者应优先延续内分泌治疗，仅在出现内脏危象（如脑转移、肝转移导致肝功能异常）时考虑化疗。” 笔者在交流中强调，“我们的临床数据显示，优先内分泌治疗的患者，生活质量评分（EORTC QLQ-C30）较化疗组提升 20%，这对晚期患者的长期生存至关重要。”

临床落地：破解难点，构建 “三级联动” 实践体系

指南的生命在于落地。会议专门设置 “临床实践难点” 圆桌讨论，针对药物可及性、不良反应管理、基因检测普及等问题，形成多项共识。

“基层医院的药物储备是最大瓶颈。” 内蒙古医科大学附属医院刘彩霞教授坦言，“目前地市级医院 AKT 抑制剂、ADC 药物的配备率不足 40%，约 30% 的耐药患者需要等待 1-2 个月才能获得推荐治疗。” 对此，会议提出 “三级诊疗联动方案”：由省级肿瘤中心建立耐药患者转诊绿色通道，基层医院开展基因检测样本外送服务，通过 “互联网 + 药学服务” 实现远程处方调配，缩短患者等待时间。

不良反应管理是长期治疗的关键。指南新增 “内分泌治疗不良反应处理附录”，细化不同药物的应对策略：如阿贝西利相关腹泻，1-2 级患者可服用洛哌丁胺，3 级患者需暂停用药并评估肠道菌群；依维莫司相关口腔炎，预防性使用含利多卡因的漱口水可降低发生率 35%。“我们建立了‘不良反应预警系统’，通过患者自评量表结合定期实验室检查，提前识别高风险人群。” 令晓玲教授分享实践经验，“去年我们的患者因不良反应停药率从 18% 降至 9%。”

基因检测的规范化也成为共识。专家明确 “三个必检节点”：初诊晚期患者需检测 PI3K、AKT、ESR1 突变；CDK4/6 抑制剂耐药后需加测 RB1、CCNE1 扩增；HER2 低表达评估需采用免疫组化（IHC）联合 FISH 检测，避免误诊。“建议采用‘大 Panel 检测’，一次覆盖 200 + 相关基因，不仅能指导当前治疗，还能为后续耐药提供靶点参考。” 梁旭教授建议。

未来展望：从 “延长生存” 到 “追求治愈”

“HR + 乳腺癌治疗正进入‘精准分层 + 动态调整’的新时代，目标已从‘延长生存’转向‘追求治愈’。” 江泽飞教授在闭幕式总结中指出。会议透露三大前沿研究方向：一是早期患者的 “去化疗” 策略，库莫西利辅助治疗 III 期研究已入组 2000 例患者，预计 2025 年公布数据，有望为部分患者免除化疗；二是耐药机制破解，通过单细胞测序技术挖掘 CDK4/6 抑制剂耐药的克隆进化规律，寻找逆转耐药的新靶点；三是精准预测工具，基于机器学习模型整合临床数据、基因检测结果、影像学特征，构建治疗响应率预测模型，实现 “治疗前即知疗效”。

笔者在结尾分享中感慨：“从事乳腺癌诊疗 20 年，我见证了从‘一刀切’的化疗到‘个体化’的内分泌治疗，再到如今‘精准靶向’的跨越。指南的每一次更新，都是对患者生命的敬畏。未来，我们不仅要关注‘治好病’，更要关注‘活得好’，让每一位患者在获得长期生存的同时，拥有高质量的生活。”

此次会议的召开，不仅解读了指南更新的核心内容，更搭建了 “指南 - 研究 - 实践” 的桥梁。随着各项共识的落地，2024 版 CSCO 乳腺癌指南将真正转化为临床实践的 “指南针”，为 HR + 乳腺癌患者带来更精准、更可及的治疗方案。

张家铭、赵艳霞教授撰稿

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