青春期多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（PCOS）是一类复杂的异质性疾病，育龄女性常见的内分泌代谢性疾病，发病率为5%～10%。女童初潮后2年内仍无规律排卵月经应高度警惕PCOS的发生。临床表现以慢性无排卵和高雄激素为特征，常见的临床症状包括月经不调、不孕、多毛和肥胖。PCOS病理生理改变涉及神经内分泌、糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素的异常，不仅影响生殖功能，远期并发症如2型糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等会对女性一生健康带来严重威胁。

PCOS病因尚不清楚，可能是由某些遗传基因与环境因素相互作用引起。其有家族聚集现象，被推测为一种多基因病，目前候选基因涉及胰岛素作用相关基因、雄激素相关基因和慢性炎性因子等。地域、营养和生活方式等环境因素，也可能是PCOS风险因子。

PCOS常发病于青春期、生育期，可表现为月经失调、不孕、多毛、痤疮、肥胖、黑棘皮症等。初潮2～3年不能建立规律月经；闭经、月经稀发，即月经周期≥35天及每年≥3个月不排卵者。高雄激素临床表现有痤疮（复发性痤疮、常位于额、双颊、鼻及下颌等部位），多毛（上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位出现粗硬毛发）。

月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必需条件。另外，再符合下列2项中的1项，即可诊断为疑似PCOS：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为PCO，超声提示卵巢体积≥10ml（卵巢体积=0.5×长×宽×厚），和（或）同一个切面上直径2～9mm的卵泡数＞12个。具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。对于青春期女性，诊断应基于临床和（或）生化高雄激素表现及持续性稀发月经，并除外其他原因导致的高雄激素表现。

因此，对于初潮2年后仍无规律排卵月经的青春期女性应高度警惕PCOS的发生。同时，青春期痤疮可为暂时性，故不能单独作为高雄激素临床表现的诊断依据，青春期多毛相对成人来说出现缓慢，亦不严重，能更为有力地提示高雄激素血症。由于卵巢形态学改变基于经阴道超声诊断，经腹超声并不能准确反映卵巢形态改变，但前者在青春期女童的实施中存在伦理问题，加上无排卵及卵巢多囊样改变可为性成熟过程中的自然阶段，因此建议不要将卵巢多囊样改变作为诊断青春期PCOS的依据。

主要包括3个方面：①要注意患者是否为肥胖及中心性肥胖。②要判断患者有无糖耐量受损、　糖尿病、代谢综合征。③根据患者的表型特点，PCOS可分为经典型（月经异常和高雄激素，有或无PCO）及无高雄激素PCOS（只有月经异常和PCO）。经典PCOS患者代谢障碍表现较重，无高雄激素PCOS则表现较轻。

测定血压、确定BMI、腰围、臀围、有无高血压和肥胖，确定肥胖类型，性发育情况、皮肤、毛发分布等。

（1）雄激素水平增高。

（2）雌激素改变：E1明显增多，E2相当于早、中卵泡期水平。

（3）促性腺激素变化：LH水平升高恒定在中卵泡期上下水平，FSH相当于 早卵泡期水平， LH/FSH 比值多升高，常≥2～3。

（4）胰岛素抵抗及高胰岛素血症。

（5）空腹血脂及脂蛋白测定：肥胖型PCOS患者常合并血脂代谢异常。

（6）血清泌乳素（prolactin，PRL）水平：10%～15%PCOS患者表现为轻度高催乳素血症。

（7）促甲状腺素（TSH）水平：以排除甲状腺功能异常引起的高雄激素血症。

（8）17-羟孕酮（17-OHP）：常用于雄激素升高时与肾上腺皮质增生症鉴别。

青春期无性生活史女性应选择经直肠超声检查。

如门细胞瘤、支持-间质细胞瘤可产生大量雄激素，出现男性化表现如喉结、阴蒂增大，血雄激素水平明显增高，可进行超声、CT协助诊断。

一种常染色体隐性遗传病，是由于皮质醇生物合成过程中有酶的缺陷，以21-羟化酶缺陷最常见，可引起17α-羟孕酮和雄激素水平增高，对ACTH兴奋试验亢进。

各种原因导致肾上腺皮质功能亢进，促进皮脂醇及其中间产物雄激素的过量分泌所致。实验室检查血皮质醇无正常昼夜节律、尿游离皮质醇增高，过夜小剂量地塞米松抑制试验是筛查本病的简单方法。

对于青春期PCOS，治疗的原则除不需要促排卵外，其他治疗同成人。

通过规律的体育锻炼，达到减轻体重、降低体脂的效果，体重的降低可有效改善内分泌和代谢紊乱，尤其是对于有代谢异常高危因素的患者更为有效。降低全部体重的5%或更多，就能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状。减轻体重至正常范围，可以改善胰岛素抵抗，阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂和心血管疾病等代谢综合征。

控制限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。

规律的作息时间，避免熬夜，较少咖啡因、烟酒的摄入，减轻心理压力。

请营养学家对患者的体重、目前的饮食和运动模式进行干预。

PCOS患者的月经不规律可以表现为月经周期不规律、月经稀发、量少或闭经，还有一些阴道出血是不可预测的。调整月经周期，可以保护子宫内膜，减少子宫内膜癌的发生。

对于青春期PCOS，指南建议首选口服避孕药，利用孕激素抑制LH水平及卵巢分泌雄激素，同时雌激素可提高性激素结合球蛋白水平，从而降低游离活性睾酮含量。常规用法是在自然月经期或撤退性出血的第5天开始服用，每天1片，连续服用21天，停药约5天开始撤退性出血，撤退性出血第5天或者停药7天后重复启用，至少3～6个月，可重复使用。对于青春期女性应用口服避孕药前应进行充分的知情同意，服药前需排除口服避孕药的禁忌证。对于尚未月经初潮，但对有临床或生化高雄激素血症，且第二性征发育明显（如乳房发育达到或超出Tanner 4级水平）的女孩来说，推荐使用口服避孕药。

对无明显雄激素水平升高的临床和实验室表现，且无明显胰岛素抵抗的无排卵患者，可单独采用定期孕激素治疗，以周期性撤退性出血改善子宫内膜状态。常用的孕激素有醋酸甲羟孕酮、黄体酮（琪宁）、地屈孕酮（达芙通）等。常规用法是在月经周期后半醋酸甲羟孕酮6mg/d，或黄体酮200mg/d，或地屈孕酮10～20mg/d，每月10天，至少每2个月撤退性出血1次；撤退性出血也可以肌内注射黄体酮5～7天，如长期应用仍需肌内注射10天以上才能保护子宫内膜。使用孕激素的优点：①调整周期，保护子宫内膜，预防子宫内膜癌的发生；②可能通过减慢黄体生成素（LH）脉冲式分泌频率，在一定程度上降低雄激素水平；③适用于无严重高雄激素血症和代谢紊乱的患者。

各种短效口服避孕药均可用于高雄激素血症的治疗，以复方醋酸环丙孕酮（达英-35）为首选；其可通过抑制下丘脑-垂体LH分泌，而抑制卵泡膜细胞高水平雄激素的生成。通常，痤疮需治疗3个月，多毛需治疗6个月，但停药后雄激素水平升高的症状将恢复。

二甲双胍适用于治疗肥胖或有胰岛素抵抗的患者。二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制餐后胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗，预防代谢综合征的发生。常规用法是：500mg，每天2～3次，治疗时每3～6个月复诊1次，了解月经和排卵恢复情况，有无不良反应，复查血清胰岛素水平。如果月经不恢复，仍需家用孕激素调经。二甲双胍的不良反应最常见的是胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐及腹泻，这些症状为剂量依赖性的，2～3周逐渐加至足量及餐中服用药物可减少不良反应。严重的不良反应是可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒，需定期复查肾功能。

总之，PCOS是影响女性一生健康的疾病，对于青春期女童PCOS，无排卵也是其主要的病理生理环节。治疗的原则除不需要促排卵治疗外，其他治疗同成人。在疾病的早期阶段治疗重点是调整月经周期，预防无排卵导致的子宫内膜病变。在疾病后期，治疗重点是糖脂代谢异常，预防糖尿病、心血管疾病、代谢综合征等远期并发症。对于存在痤疮、多毛及无排卵相关症状的患者，建议激素类避孕药作为青春期PCOS患者的一线治疗；二甲双胍适用于代谢紊乱和（或）血糖水平异常的患者。同时，健康的生活方式和体重控制对于PCOS患者来说也是至关重要的。