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陈佰义教授：侵袭性念珠菌病早期经验性诊疗的临床思维（下）

2021-11-21作者：论坛报木易资讯

感染非原创

此前在陈佰义教授在侵袭性念珠菌病早期经验性诊疗的临床思维（上）中指出念珠菌病的诊断应综合高危因素、临床特征、辅助检查结果等进行分层诊断。

接下来继续探讨如何区分真菌污染、定植和致病等相关问题。

四、如何区分污染菌、定植菌与致病菌？

陈佰义教授：真菌培养是诊断侵袭性念珠菌病的主要依据，但定植部位真菌感染的诊断困难较大，仅依靠培养结果难以区分污染、定植和感染，必须结合患者的临床体征，真菌感染高危因素、其他病原学检测结果等进行综合判断。

1.由于念珠菌为人体开放腔道常居菌，因此从痰或粪便标本中分离培养出念珠菌不能作为确诊依据。对于非无菌标本，同一部位多次培养阳性或多个部位同时分离出同一种念珠菌，常提示有侵袭性念珠菌病的可能。

2.来源于无菌体液标本如血液、脑脊液、腹水、胸腔积液、关节腔积液等培养阳性，或活检组织标本培养阳性且伴有组织侵袭证据，可作为侵袭性念珠菌病诊断标准。

3.对所有疑诊侵袭性念珠菌病的患者均应做血液真菌培养，以提高培养阳性率。

但血培养阴性不能排除诊断，同时，对于念珠菌血培养阳性不要轻易判断为污染，而需要进行治疗。真菌G试验是诊断侵袭性念珠菌病的一个重要参考，敏感性和特异性分别为76.8% 和85.3%，真菌G试验的特异性随着检测结果数值的升高而升高，动态监测真菌G试验对于疗效判断也有重要意义。

五、早期经验性抗真菌治疗，药物选择时需考虑哪些因素？

陈佰义教授：新近更新的指南对于侵袭性念珠菌病都首先推荐棘白菌素类抗菌药物，缘于其抗真菌谱广、体外呈现杀菌活性、对生物被膜有良好穿透性以及良好的安全性。但随着棘白菌素的广泛使用，棘白菌素耐药问题同样值得关注。临床医生在学习和应用指南的基础上更要通过对于病原体及其耐药性评估，并参考病情严重性和平衡抗真菌药物毒副作用等做出临床决策，其目的是要实现抗真菌治疗的个体化从而实现多样化。

1.评估病原体。个体化评估最可能的病原体应基于区域侵袭性念珠菌病的流行病学资料，同时，要将基础疾病和抗真菌药物暴露作为重要的考量因素。中国医院侵袭性真菌病监测网（CHIF-NET）研究显示，侵袭性念珠菌病以白色念珠菌最常见，占44.9%。血液恶性肿瘤高强度化疗或异基因造血干细胞移植患者，以曲霉感染最常见，其次为念珠菌感染。一项欧洲临床研究显示，在实体肿瘤中白色念珠菌占绝大部分，而血液恶性肿瘤中白色念珠菌则大大下降。药物暴露直接决定了真菌分布情况，无唑类药物暴露史的念珠菌感染仍然以白色念珠菌感染为主，而在唑类药物暴露基础上的念珠菌感染则对氟康唑天然耐药或者筛选耐药的念珠菌比例增加。

2.评估耐药性。评估耐药性要参考念珠菌对抗真菌药敏感性的代表性研究结果，同时，也要将既往应用抗真菌药物历史作为重要考量因素。CHIF-NET对国内多家医院的调查研究指出，2010—2014年白色念珠菌对唑类药物耐药率不足1.0%，而光滑念珠菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率分别为19.0%和18.7%，热带念珠菌对2种药物的耐药率均达到了20.0%以上，呈上升趋势。先期暴露增加其耐药性，这一规律表现在所有种别念珠菌。近年来报告的多重耐药耳念珠菌所致新发念珠菌病，因其传播快、耐药广、鉴定难、病死率高而引起全球广泛关注，我国也有耳念珠菌病报道，应予高度重视。

3.根据患者的病情严重程度、感染部位、权衡药物的毒副作用选择药物。每种抗真菌药物均有其独特的理化特性、PK/PD特点，以及不同程度的不良反应，加之许多真菌感染高危患者常合并其他疾病，需要接受多种药物治疗，因此，关注药物间相互作用也极其重要。同时，应评估侵袭性念珠菌病病变范围，如果血流感染累及重要的组织器官，选择药物时还要考虑抗真菌药的组织穿透性。

小结

侵袭性念珠菌病建立诊断存在困难，而早期经验性治疗和病灶控制可以改善病死率。对于高危患者需要保持高度警惕和高度关注，综合危险因素、临床表现、实验室检查等因素努力识别念珠菌感染并启动早期经验治疗，在挽救病人生命的同时最大程度遏制其耐药性的发生发展。

本文转发自SIFIC感染视界

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