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心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）常常同时存在，互为因果。

从机制上来说，心衰会导致心房电生理异常、心房结构改变以及心脏容量负荷和压力负荷变化，从而易导致房颤发作；而一旦发生房颤，由于房室失同步、心率变异性明显下降以及快速心室率难以控制，将诱发或加重心衰。

今天将重点为您介绍心衰合并房颤的药物选择。

本期特邀撰稿专家：浙江绿城心血管病医院  何浪  沈法荣

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂，无论是针对心衰患者还是房颤患者，都是非常重要的一类药物。

AF-CHF亚组研究结果在2017年发表在《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）杂志上，该亚组研究主要评估β受体阻滞剂对于心衰合并房颤患者的死亡率及再住院率的影响，结果表明，与基线未用β受体阻滞剂组相比，一开始即使用β受体阻滞剂可以显著降低心衰合并房颤患者的死亡率，但无法降低再住院率。

同年J Am Coll Cardiol上的另一篇荟萃分析入选了11个双盲、随机、对照研究，纳入17378例患者，分为窦律组（14313例）和房颤组（3065例），各心室率亚组患者的基线数据无差异；主要终点为全因死亡率。

结果表明，对于窦性心率的心衰患者，基线的高心率与全因死亡率的升高相关（P＜0.0001）；在随机接受β受体阻滞剂治疗的窦性心衰患者中，全因死亡率更低（P＜0.001），而较低的静息心率对患者预后有益（P＜0.0001）；在房颤的心衰患者中，基线的高心率与全因死亡率不相关（P＝0.38），而β受体阻滞剂对房颤的心衰患者全因死亡率无影响（0.58）。

因此研究者得出这样的结论：房颤合并心衰患者，使用β受体阻滞剂可改善症状，但并不能提高生存率。

地高辛

2009年Fauchier等的研究纳入1269例房颤合并心衰的患者，其中402例单独应用地高辛控制心室率，260例单独应用美托洛尔，189例合用两种药物，其余则使用安慰剂治疗。

结果发现单独使用地高辛并没有带来更高存活率；而地高辛联合β受体阻滞剂，不仅可以有效控制静息和运动状态下的心室率，而且可以降低死亡率。

但2016年发布的一项荟萃分析提示，地高辛尚缺乏在心衰合并房颤患者中应用的大型随机对照研究，当前仅是观察性研究。

因此，目前指南建议地高辛仅为二线用药。

胺碘酮

2011年发表的一项荟萃分析筛选了10743篇文献，最终纳入40篇。该分析对胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、氟卡尼、普罗帕酮五种抗心律失常药进行了对比。结果发现，胺碘酮在预防房颤复发、维持窦律中作用最佳，但决奈达隆可减少恶性事件的发生；在上述五种药物中，索他洛尔和胺碘酮并不减少全因死亡率。

一项关于胺碘酮预防猝死的荟萃分析纳入了包括预防心衰患者猝死的SCD-HeFT研究等在内的共15个研究、8522例患者。结果显示，胺碘酮可降低29%的猝死、18%心源性死亡的发生，虽然治疗效果最佳，但随之而来的肺纤维化、甲状腺功能损害等副作用也是普通抗心律失常药物的2~5倍。

因此，基于副作用带来的获益抵消，胺碘酮仅为中性推荐，用于心律失常难以控制患者。

新型抗心衰药物

沙库巴曲缬沙坦是一类新型抗心衰药物，通过血管紧张素和脑啡肽酶双重抑制，目前用于治疗射血分数降低慢性心衰[NYHAⅡ-Ⅳ级，左室射血分数（LVEF）≤40%]成人患者。

PARADIGM-HF研究是一项多中心、随机、双盲试验，共纳入8442例NYHA Ⅱ-Ⅳ级射血分数降低的心衰患者（LVEF≤40%），所有患者随机接受沙库巴曲缬沙坦200 mg，一日两次（4212例）或依那普利10 mg，一日两次（4187例）进行治疗；主要终点为心血管死亡和因心衰住院；随访中位持续时间为27个月。

研究结果表明，较ACEI组，沙库巴曲缬沙坦在心衰患者中有更低心血管死亡率，更低因心衰住院率，更低全因死亡率。但新发房颤作为该研究的次要终点，沙库巴曲缬沙坦组与ACEI组相比，没有统计学差异。

也就意味着，目前没有证据证明沙库巴曲缬沙坦可以降低新发房颤的发生。

还存在哪些问题？

本文中提及的治疗方案均针对射血分数降低的心衰患者，而临床上相当大一部分患者处于射血分数保留心衰阶段。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》（文末可下载全文）中提到，目前临床研究未能证实ACEI/ARB、β受体阻滞剂能改善射血分数保留心衰患者的预后并降低病死率。

目前对于射血分数保留心衰合并房颤患者的治疗与射血分数降低心衰相同，仍以改善症状、控制基础疾病和预防并发症为主。期待将来更多的临床研究为射血分数保留心衰合并房颤的患者提供更好的治疗方案。