对于房颤患者的治疗，是否需要积极的节律控制，一直存在争议。国际上在RACE以及RACE-Ⅱ研究之后，还进行过AFFIRM研究，均提示对房颤患者，进行积极的节律控制的临床意义不大，预后与控制心室率的患者相同，同时还增加因为积极用药而产生的不良反应。

因此，至今，房颤导管消融的Ⅰ类推荐人群，仍然是药物控制不佳的症状性房颤患者。在临床上，的确发现随着房颤时间的延长，患者左心房重构更加明显，房颤从初发到阵发到持续，最终发展为长程持续性房颤。此时患者心功能更差，临床事件也明显增加。随着年龄等其他因素的变化，患者往往需要积极的治疗，长期抗凝的出血风险也更大。理论上，对初发的房颤患者进行早期干预，可能改变房颤的病理生理进展。

EAST-AFNET4研究正是为了证实上述假说。研究人群为初发的房颤患者，联合药物和导管消融，进行积极节律控制的干预，对照人群使用目前指南推荐下的常规治疗。常规治疗的依据主要是2010版的《ESC房颤治疗指南》。

该研究主要终点是房颤相关的临床事件，包括心血管死亡、卒中，因为心血管疾病原因的住院，包括心衰加重和急性冠脉综合征，还有个共同一级终点是患者每年的住院天数。主要的安全性终点包括全因死亡、卒中和控制节律相关的严重不良事件。

两组人群的治疗差异巨大。早期节律控制组，94.8%的患者接受了抗心律失常药物或者导管消融治疗，而且在随访中，15.4%的患者调整了用药；到第2年时，65.1%的患者仍然接受节律控制的治疗。因此，窦性节律维持比例较高，在2年时，82.1%的患者维持窦性心律。而常规治疗组，入组时95.8%的患者未接受节律控制的治疗，在2年时，仍然有85.4%的患者未接受治疗，该组窦性节律的维持比例较低，在2年时，仍然维持窦律的患者仅60.5%。提示进行积极早期干预，有利于窦性节律的维持。两组的抗凝比例分别为88%和90.9%，治疗充分。

在经过平均5.1年的随访后，发现积极节律控制组有249人（3.9人/100人年）出现主要终点事件，而常规治疗组有316人（5.0人/100人年）到达主要终点，两组间存在统计学差异（HR 0.79，95% CI 0.66~0.94，P=0.005）；两组的年住院天数接近（分别为5.8±21.9和5.1±15.5天，P=0.23），主要的安全性终点也相近。在2年时两组患者的症状变化和左室功能也未出现明显差异。尽管在控制节律相关的严重不良反应方面，早期节律控制组要明显高于常规治疗组（分别为4.9%和1.4%）。

因此研究人员认为，对新发的房颤患者，进行积极的节律控制，来维持窦性心律，可以降低患者心血管事件风险。

纵观EAST-AFNET4研究，给我们带来了两点思考：

研究中，积极控制组的患者，在24个月时，82%的患者仍然可以维持窦性心律，明显高于常规治疗组。这种节律的良好控制，主要得益于较高的导管消融手术比例。转复为窦性心律也带来了终点事件的减少，提示房颤患者维持窦律可以降低心血管事件。房颤的发生具有左房的病理生理基础，此研究也证实对左心房进行组织学改良可以带来临床获益。临床上发生过房颤的患者，都应该进行至少一次积极的、以环肺静脉隔离为基础的导管消融手术，并进行药物治疗。

积极的节律控制，意味着对患者进行消融以及严格的药物治疗。消融的操作本身具有一定的风险，积极、严格的药物治疗，也可能带来副作用。研究发现，积极节律控制组相关的严重不良反应（包括抗心律失常药物相关、射频消融相关不良反应）要明显高于常规治疗组。积极治疗也意味着严格随访，患者的就医、用药频次增加，对症状并不明显的患者，尤其是一个极大的挑战。因此，该研究的失访率偏高，积极节律控制组的年失访率为9%，常规控制组为6.6%。