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肝移植术后患者为何高热不退？专家分享实战病例！

2025-10-24作者：CMT-壹生资讯

病例基本信息

患者，52 岁男性，因「间断发热 9 个月，再发 1 月」于 2025 年 7 月 24 日就诊。

现病史

患者 9 月前无明显诱因反复出现寒战、高热，诊断为「胆管狭窄伴胆管炎」于外院行三次胆管支架置入（两次塑料支架，一次金属支架），术后经抗感染治疗后症状可暂时缓解，仍有反复发作。1 月前再次出现寒战、高热，伴皮肤巩膜黄染、尿色加深，完善检查提示肝脏多发脓肿，予以抗感染治疗后，患者仍有间断高热伴寒战，最高体温 40.3 ℃，遂就诊。

既往史

1 年 7 个月前因「乙型肝炎病毒相关肝硬化失代偿期、肝癌」行「原位肝移植术」。

2 型糖尿病史： 1 年余，间断口服二甲双胍，血糖控制情况不详。

否认高血压、心脏病、肾病、结核病史，否认外伤及输血史。

个人史、家族史：

无特殊。

体格检查

生命体征：体温 38.2 ℃，脉搏 121 次/分，呼吸 19 次/分，血压 119/79 mmHg。

一般情况：神清，合作，自主体位。步入病房，步态正常。全身皮肤、巩膜轻度黄染，未见出血点、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

腹部：肝移植手术切口愈合可。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音 4 次/分。

辅助检查

一、实验室检查

血常规：白细胞 5.95 X 10⁹/L，中性粒细胞百分比 83.4%↑

降钙素原：0.83 ng/mL↑

C 反应蛋白(全血)：127.74 mg/L↑

二、影像学检查

腹部 CT：同种异体原位肝移植术、胆管支架置入术后，肝内多发低密度影，大致同前，必要时增强进一步检查，肝周积液，盆腔积液。

三、病原学检查

2025 年 7 月 25 日超声引导下行腹腔穿刺置管引流术，右上腹引流管可见褐色液体引出，考虑为肝脓肿破裂流入腹腔，引流液送检。

2025 年 8 月 1 日在超声引导下行肝脓肿穿刺引流术，引流液送检。

2025 年 8 月 3 日肝脓肿引流液结果回报：大量肺炎克雷伯菌，为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌；大量表皮葡萄球菌，为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）

图 1 8 月 1 日肝脓肿引流液培养结果

临床诊断

1. 胆管狭窄伴胆道感染菌血症？ 2. 肝脓肿 3. 肝移植术后 4. 肝功能异常 5. 2 型糖尿病

治疗及转归

治疗方案

初始治疗（经验性治疗）

依据患者 2025 年 7 月 13 日外院血培养结果：屎肠球菌，予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合替考拉宁抗感染治疗。

期间患者间断发热，最高 39 ℃，头孢哌酮钠舒巴坦钠改为美罗培南 1g q8h 静脉滴注抗感染治疗。

治疗调整（目标治疗）

2025 年 8 月 3 日肝脓肿引流液结果回报：大量肺炎克雷伯菌，为耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）、大量表皮葡萄球菌，为耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。

依据患者细菌培养结果，更换抗生素为头孢他啶阿维巴坦、万古霉素静脉滴注治疗。

患者仍间断发热，2025 年 8 月 5 日药敏结果显示头孢他啶阿维巴坦耐药，产新德里金属 β-内酰胺酶（NDM）与碳青霉烯酶（KPC）双酶。

依据药敏结果，加用氨曲南 1g q8h 静脉滴注治疗。

头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南方案治疗 7 天，期间仍间断发热，体温最高 38 ℃。

2025 年 8 月 14 日药敏结果显示对美罗培南、头孢他啶-阿维巴坦耐药，对氨曲南-阿维巴坦敏感。

2025 年 8 月 15 日患者当日体温最高 39.4 ℃，降钙素原 0.31 ng/mL。

依据药敏结果，立即调整为氨曲南阿维巴坦钠 2g q6h 联合万古霉素静脉滴注治疗。

治疗反应

用药后，患者体温显著下降至正常水平，无发热。

用药后，检验结果示 C 反应蛋白(全血)：38.07 mg/L ，降钙素原：0.26 ng/mL，较前显著下降，mNGS 结果：极少量肺炎克雷伯菌。

治疗期间患者无发热，一般情况好转。

患者转归

患者经氨曲南阿维巴坦钠足疗程治疗后，感染得到有效控制，体温正常，炎症指标恢复正常。

于 2025 年 8 月 29 日带管出院，嘱其出院后随访，待一般情况稳定后进一步评估胆道狭窄问题。

病例思考与启示

明确诊断：

本例患者为肝移植术后 1 年余出现反复高热，考虑存在胆管狭窄并发胆管炎，而反复胆管炎发作的根源在于胆管狭窄未彻底解决，患者移植术后免疫力低下，导致感染进一步加重。介入支架治疗使胆管狭窄问题暂时引流通畅，但肠道细菌反流问题同样需要被关注。此外，我国《外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识》中指出糖尿病患者、肝癌患者行内镜下胆管置管引流后，出现感染相关症状时需警惕合并肝脓肿的可能^[1]。本例患者合并糖尿病，且有胆管支架置入操作史，是否合并肝脓肿也是应考虑的问题。

正确选择抗菌药物：

细菌性肝脓肿应尽早开始经验性抗菌药物治疗，并注意抗菌药物的选择。其常见致病菌包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌等，合并糖尿病的患者肝脓肿以肺炎克雷伯菌多见^[1]，这与本例患者糖尿病病史及引流液培养结果相符。本例患者肝脓肿引流液培养结果提示「KRCP、MRS」，属于碳青霉烯类耐药的肠杆菌科细菌（CRE），经美罗培南、头孢他啶阿维巴坦、万古霉素治疗仍疗效欠佳。进一步药敏结果提示为产 KPC 与 NDM 双酶 CRKP，予头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南治疗感染仍未完全控制。结合我国今年发布的共识《血液肿瘤患者 CRE 感染的诊治与防控中国专家共识（2025 年版）》建议，对于产金属 β-内酰胺酶（MBL）的 CRE 感染者，可以首选氨曲南阿维巴坦^[2]。阿维巴坦抑制 KPC 酶，保护氨曲南不被水解^[3]，而氨曲南对 MBL 稳定^[4]，可有效杀菌。本例患者应用氨曲南-阿维巴坦后体温及炎性指标均显著下降，且复查病原学，菌量明显减少，提示感染控制佳，体现了氨曲南阿维巴坦对于 CRE 感染，尤其是产酶菌株的不可替代的价值。

总而言之，对于考虑感染的患者，无论最初采取何种经验性治疗方案，治疗方案均应在得到培养结果和药敏结果时重新评估。对于 CRE 感染，本例中患者前期使用头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南方案治疗患者出现反复发热的情况，而氨曲南阿维巴坦钠治疗后患者症状缓解迅速，转归良好，提示氨曲南阿维巴坦钠在治疗 MBL-CRKP 方面相比于联合方案可能更具临床优势。

第一作者

吴广东医生

北京清华长庚医院肝移植科主治医师

毕业于北京协和医学院，医学博士

研究和临床主要方向：肝脏移植外科技术与移植术后管理

发表 SCI 及核心期刊论文 20 余篇

通讯作者

宋继勇教授

清华大学北京清华长庚医院器官移植党支部书记，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师

厦门长庚医院副院长、肝胆胰医学部主任

• 从事肝胆胰疾病及肝脏移植临床与基础研究 24 余年

• 中国医疗保健国际交流促进会肝脏移植分会委员

• 海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会委员

• 中国研究型医院学会普通外科学专业委员会青年委员

• 中国医疗保健国际交流促进会肝脏肿瘤分会青年委员

• 中国老年医学学会公共健康服务分会常务委员

• 中国医疗保健国际交流促进会肝脏病学分会委员

• 全国疑难及重症肝病攻关协作组全国委员

• 中国康复医学会器官移植康复专业委员会委员

• 北京医师协会器官移植专科医师分会理事

• 军队医疗成果一等奖 1 项

• 北京市科技进步二等奖 1 项

• 国家发明专利 2 项，实用新型专利 1 项

• 主持国家自然科学基金面上项目 1 项，清华大学智慧医学院战略项目 1 项

• 参与其他国家及省部级课题 10 余项

• 以第一作者身份发表国内外论文 20 余篇

• 参编专著 4 部

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✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

本文转自丁香园感染时间

参考文献

[1] 中华医学会外科学分会,中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会,中华外科杂志编辑部. 外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识[J]. 中华外科杂志,2021,59(3):161-178.

[2] 中华医学会血液学分会,中国医师协会血液科医师分会,中华医学会细菌感染与耐药防治分会. 血液肿瘤患者碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染的诊治与防控中国专家共识（2025年版）[J]. 中华血液学杂志,2025,46(6):494-506.

[3] 氨曲南阿维巴坦钠说明书（修改日期：2025年07月01日)

[4]《β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识》编写专家组. β-内酰胺类抗生素/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂临床应用专家共识（2020年版） [J] . 中华医学杂志, 2020, 100(10) : 738-747.

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