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一波三折——发热待查1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：一波三折——发热待查1例 讲者：张婧瑶 医生（北京大学人民医院）讨论专家：董桂英、朱继红教授等上线时间：9月20日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点患者女，57岁；主因发热17天来诊。处理海鲜时手部外伤，愈合后于17天前出现发热，傍晚体温升高，至夜间约9pm至热峰，Tmax38.6℃，热峰持续约2h体温可退至正常，伴乏力，希舒美效果不佳，病情进展出现咳嗽，更换为希刻劳序贯口服拜复乐抗感染，效果不佳。既往、个人、家族、流行病学史：高脂血症、脂肪肝病史，陈旧性肺结核病史，否认其他慢性病及传染病病史，磺胺过敏；余无特殊。CRP：21.8mg/L，胸部CT右肺少许炎症、纵隔多发淋巴结；入院后出现发热，抗生素升级美平热峰仍＞39℃，NGS初报豚鼠气单胞菌、约翰逊不动杆菌，抗生素治疗后转阴；PET-CT提示全身淋巴结肿大提示系统性疾病，淋巴结活检提示炎症性增生病变；予地塞米松5mg后患者体温进行性降低至正常，好转出院。结论：初始发热考虑血行播散性感染合并约翰逊不动杆菌二重感染，应用美平验证指标好转后考虑药物热。2、知识点学习发热待查定义、分类、病因、PDC诊治流程针对性检查药物热定义：药物直接或间接引起的发热，停药后体温可降至正常特点多数伴有皮疹，可先于发热出现嗜酸性粒细胞升高，白细胞中性粒细胞正常或降低虽有高热，一般情况良好潜伏期一般7-12天，大多数体温＞38.5℃，热型不规则绝大多数患者停药2-3天后体温正常所有药物都可出现药物热，β内酰胺类常见
2023-09-20 34171 看过 免费 -
毒菇难辨
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：毒菇难辨 讲者：杨俊 医生（北京大学人民医院）讨论专家：石苗、王武超、朱继红教授等上线时间：9月15日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、目前确定毒性较强的蘑菇毒素主要有鹅膏肽类毒素(毒肽、毒伞肽)、鹅膏毒蝇碱、光盖伞素、鹿花毒素、奥来毒素等2、根据我国实际情况，我们建议根据作用靶标器官分为7种类型 （1）急性肝损害型(acute liver failure)（2）急性肾衰竭型(acute renal failure)（3）胃肠炎型(gastroenteritis)（4）神经精神型(psycho-neurological disorder)（5）溶血型(hemolysis)（6）横纹肌溶解型(rhabdomyolysis)（7）光敏皮炎型（photosensitive dermatitis）3、治疗原则清除毒物减少毒物吸收保护脏器功能防治并发症必要时血液净化治疗
2023-09-15 28552 看过 免费 -
临床拦路虎之惯性思维——1例阿米巴肝脓肿患者诊疗分享
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：临床拦路虎之惯性思维——1例阿米巴肝脓肿患者诊疗分享讲者：李伟 医生（北京大学人民医院）讨论专家：余剑波、朱继红教授等上线时间：9月13日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点男性，彝族，59岁；腹痛1月，加重3天。右侧腹腹痛，右上腹尤甚，疼痛呈阵发性隐痛。血常规：WBC：23.02X109/L，中性分叶粒细胞绝对值19.79X109/L。凝血酶原时间14.19 S，D-二聚体4.50mg/L。腹部增强CT：升结肠肿瘤伴周围淋巴结及肝多发转移可能。入院后患者高热，HR170，血压低，予开腹探查+肝脓肿切开引流+腹腔冲洗引流术。术中：结肠内包块（硬结）样表现。去甲、间羟胺维持血压，机械通气、亚胺培南西司他丁、利奈唑胺抗感染。肿标正常范围。仍高热，腹膜炎体征，炎症指标PCT、CRP持续升高，转氨酶升高。ICU会诊：阿米巴脓肿？2、治疗镇静、呼吸机，冰毯物理降温，液体复苏，去甲肾逐渐减量，尿量逐渐增加；碳青霉烯+甲硝唑抗感染。腹水涂片查滋养体（-），溶组织内阿米巴阳性（未出正式报告）。3、知识点肠外阿米巴病(阿米巴肝脓肿）的临床治疗阿米巴肝脓肿的治疗包括针对组织的抗阿米巴药甲硝唑治疗(口服，一次500-750mg，一日3次，持续7-10日)，或替硝唑治疗(一次2g，一日1次，持续5日)。这种疗法的治愈率高于90%(Grade 2C)。替代药物包括奥硝唑和硝唑尼特(一次500mg，一日2次，持续10日)如果甲硝唑起效缓慢或治疗后疾病复发，可能需要行治疗性抽吸术、经皮穿刺导管引流术和/或延长甲硝唑疗程。4、总结诊疗过程中，我们太多的依赖影像学的检查，如果影像学结果与我们其他的证据不吻合的时候，还需要发散思维寻找证据，搜索病因面对危重症患者的治疗，什么时候该对治疗措施减负这是一个不幸的患者，家属主观意愿强他不幸发生了肝脏脓肿( 最终可能是阿米巴肝脓肿 ) ，因为家属的主观偏执，患者被放弃生命( 中途放弃治疗，保留气管插管，带呼吸机回家)最终因为生命力顽强，在没有任何医疗措施的干预下，获得了新生
2023-09-13 29443 看过 免费 -
过犹不及——多尿患者的病因鉴别
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：过犹不及——多尿患者的病因鉴别讲者：孔超 医生（北京大学人民医院）讨论专家：王武超、朱继红教授等上线时间：9月8日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点中年女性，急性病程，主因发热、畏寒、寒战、低血压就诊，3周前网购代餐粉、益生菌减重，完善辅助检查考虑脓毒性休克（肝脓肿、肺炎克雷伯杆菌）、多脏器功能衰竭，病程中直接出现多尿期，且持续时间长（未出现少尿期）。2、尿崩症下丘脑-神经垂体分泌AVP不足：中枢性；肾脏对AVP反应缺陷：肾性（临床综合征 主要表现：多尿、烦渴、多饮、低比重尿、低渗透压尿）3、禁水加压素试验方法①先测3天尿量以估计禁水时间②禁水前测：体重，血压，尿比重，血尿渗透压③每1～2h检测体重，血压，尿比重，尿渗透压1次，最长维持18h④至:血压明显↓，或体重↓〉3%，或有明显精神症状，或至“平台期”⑤检测所有指标后，加压素5U皮下注射，1h后再测所有指标原理正常人：禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量减少，尿渗透压↑，血渗透压无改变。中枢性尿崩：禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明显减少，尿渗透压不↑，血渗透压可升高→对加压素有反应。肾性尿崩症：禁水→血容量↓→对AVP反应不足→尿量不明显减少，尿渗透压不↑，血渗透压可升高→对加压素无反应。ATN多尿期管理4、总结脓毒症标准化治疗可改善患者预后。患者未出现少尿期且多尿期持续时间长、尿量持续增多需鉴别病因。脓毒症后ATN多尿期口服补液优于静脉补液。
2023-09-08 39660 看过 免费 -
火渐萎熄，水将漫溢——老年女性喘憋1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：火渐萎熄，水将漫溢——老年女性喘憋1例 讲者：苏晓凤 医生（北京大学人民医院）讨论专家：裴源源、黄文凤、朱继红教授等上线时间：9月6日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点老年女性，慢性病程。患者主要表现为下肢及颜面部水肿、皮肤干燥、便秘、头发稀疏脱落、听力下降、活动量减少、胸闷。既往甲减、轻度贫血、腰椎压缩性骨折。查体慢性病容，表情淡漠，毛发稀疏脱落，双眼眼睑水肿，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性；心脏叩诊双侧浊音界扩大，心律齐，心音低；双下肢可凹性水肿。化验提示甲状腺功能减退、轻度贫血、大量心包积液、胸腔积液、腹腔积液、皮下水肿。2、心包填塞急性心包填塞：急性心包填塞突然起病，可能表现为胸痛、呼吸过速和呼吸困难，若未立即治疗，则可危及生命。颈静脉压(jugular venous pressure，JVP)显著升高，并可能伴有前额和头皮静脉充盈，心音通常低弱。(参见下文“体格检查表现”和“治疗”)亚急性心包填塞：亚急性心包填塞的病程往往相对较缓。病程早期可能无症状，但一旦心包内压力达到临界值，患者会自诉呼吸困难、胸部不适或胀满感、外周性水肿、易疲劳或其他与充盈压增高和心输出量受限有关的症状。低压力性心包填塞：对于就诊时因外伤出血、血液透析或超滤及过度利尿导致的严重低血容量患者，可能发生低压力性心包填塞，此时心脏内和心包内舒张压仅为6-12mmHg。通过超声心动图上的右心腔塌陷和跨瓣血流的呼吸变异性，可证实这些积液的血流动力学意义。在导管室内快速输注1L等张盐水进行液体激发试验通常会引出典型的心包填塞血流动力学改变。局部心包填塞：包裹性、偏心性积液或局部血肿可引起局部心包填塞，仅部分心腔受压。因此，心包填塞的典型查体表现、血流动力学和超声心动图征象在部分病例中可能不存在或减弱，包括奇脉、舒张压均衡和心腔压迫(在标准心尖和胸骨旁切面)。体格检查表现：体格检查可能有所发现，取决于心包填塞的类型和严重程度，但没有哪种单独表现对诊断具有高敏感性或高特异性。仅少数急性心包填塞患者存在贝克三联征，即动脉压低、颈静脉充盈和心音低弱。即使不存在明确低血压，窦性心动过速等查体表现可提示显著血流动力学损害，并且是立即行心包穿刺术的指征。相比之下，Kussmaul征(吸气时JVP不下降)在心包填塞中不常见。心动过速和低血压：心包填塞患者的心肌受到外部压迫，因而存在心脏充盈减少，继而可发生血流动力学受损。几乎所有患者都存在窦性心动过速，因此心输出量至少得以部分维持，而低血压的出现个体差异略微更大。例外情况是存在心动过缓相关基础疾病时，如甲状腺功能减退症相关的心包积液和亚急性心包填塞。早期心包填塞患者即使存在有血流动力学意义的积液体征，如JVP升高，也可能没有心动过速。 JVP升高：心包填塞时JVP几乎都会升高，且可能伴有前额和头皮静脉充盈。x降波保留，但y降波因心室舒张末期充盈减少或缺失而减弱或缺失。(参见 “颈静脉搏动的检查”)奇脉：奇脉是指吸气时收缩压异常大幅降低(＞10mmHg)，是中/重度心包填塞的常见表现，也是心室间相互依赖的直接后果。吸气时，随着血液流入右心室向外扩张受限，加上左心室相对充盈不足，引起室间隔向左心室凸出。室间隔向左心室凸出和左心室充盈下降共同促成每搏输出量大幅降低。然而，心包填塞患者并不一定出现奇脉，如慢性高血压导致心室舒张压升高或同时存在房间隔缺损的患者。(参见“心包疾病中的奇脉”)心包摩擦音：对于炎症性心包炎所致的心包填塞患者，听诊时可闻及心包摩擦音。(参见 “急性心包炎的临床表现和诊断”）评估：疑似心包填塞患者应接受心电图、胸片和超声心动图评估；对不稳定患者高度怀疑心包填塞时，初始检查可采用紧急超声心动图。如果可行超声心动图检查，诊断心包积液通常无需其他影像学技术，如CT和心血管磁共振(cardiovascular magnetic resonance，CMR)。2、甲减3、甲减危象临床表现：黏液性水肿昏迷的标志是精神状态下降和低体温，但也常见低血压、心动过缓、低钠血症、低血糖和通气不足。手部和面部浮肿、鼻增厚、嘴唇肿胀以及舌增大可能由非凹陷性水肿所致，伴有皮肤和其他组织中白蛋白及黏蛋白异常沉积(黏液性水肿)。治疗：一旦怀疑黏液性水肿昏迷就应开始治疗，无需等待实验室确认。黏液性水肿昏迷是内分泌急症，治疗后死亡率仍然较高，故应积极处理。4、甲减性心脏病符合以下述4条者，可诊断为甲减性心脏病 符合甲状腺功能减退的诊断标准。心脏增大，心包积液、心力衰竭的表现和心电图异常。除外其他原因的心脏病。经甲状腺激素替代治疗后有明显好转和恢复。处理方法： 纠正甲状腺功能减退，改善心肌代谢障碍，使心脏病变逆转甚至恢复。但要注意甲状腺激素的起始剂量要小，增加剂量宜慢 (特别是老年患者)。如果甲状腺激素用量过大，会增加心肌耗氧量，有可能诱发心力衰竭、心绞痛甚至心肌梗死。一般L-T4从25ug/d开始，每2周增加25ug/d，直到100~150ug/d，一般约需2个月达到完全替代治疗剂量。如果患者在治疗过程中出现心绞痛或心律失常应减少L- T4剂量，并同时使用β-受体阻滞剂以抑制甲状腺素对心脏交感神经的兴奋作用。 心包积液的处理许多甲减患者有心包积液，但因发生缓慢，因此极少发生心包填塞症状，而且用甲状腺素替代治疗后大多数心包积液都能吸收消退，故一般不需穿刺抽液。但对填塞症状明显，或甲状腺功能已改善而心包积液仍多者，可行心包穿刺抽液或做心包切开引流术。5、总结该病夏天可测不出低体温。典型粗糙、干燥皮肤高度提示甲减危象。一般危象首先给糖皮质激素，甲减危象首选替代治疗，且为静脉应用负荷量（但国内无静脉制剂），且与甲减性心脏治疗相矛盾。心包积液未影响血流动力学可暂缓心包积液穿刺。
2023-09-06 29777 看过 免费 -
回乡偶书——喘憋1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：回乡偶书——喘憋1例 讲者：智慧 医生（北京大学人民医院）讨论专家：宋小静、高伟波、朱继红教授等上线时间：9月1日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点中年女性，亚急性病程，以发热、喘憋为主要表现；全身多发淋巴结肿大、贫血、血小板减低、脾大，既往嗜酸性肉芽肿性多血管炎病史。铁蛋白、sCD25升高，NK细胞活性减低，血及胸水EBV DNA阳性，骨穿考虑MDS/MPN；PET/CT考虑血液系统肿瘤，淋巴瘤可能。2、目前诊断多发淋巴结肿大原因待查（淋巴瘤？）噬血细胞综合征；EBV血症；肺部阴影（肺炎？血液系统疾病肺部受累？）；双侧胸腔积液；嗜酸性肉芽肿性多血管炎；哮喘。免疫力低下易EBV感染，长期潜伏，很难清除。EBV合并嗜血综合征临床预后差。MDS/MPN不会引起淋巴结肿大，已完善淋巴结活检，待下次查房揭晓。
2023-09-01 33330 看过 免费 -
别样肺栓塞
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：别样肺栓塞讲者：皇秋莎 医生（北京大学人民医院）讨论专家：宋小静、高伟波、朱继红教授等上线时间：8月30日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例1：APL全反式维甲酸治疗期间女性，62岁，确诊AML-M3 20余天，口服维甲酸20mg bid；因胸痛半天就诊，主动脉CT血管造影可见右肺上叶、中叶、下叶背段及基底段、左肺下叶基底段各分支动脉多发肺栓塞。病例2：以肺栓塞为首发表现的AML女性，75岁，主因呼吸困难1个月余，黑便2周来诊，1月前当地医院CTPA：双侧下肺动脉分支栓塞，口服利伐沙班后出现便血，后出现发热，血尿、皮肤瘀斑，骨穿诊断AML。 1、血液系统恶性肿瘤血栓事件，尤其APL，出血事件高发的同时要警惕血栓栓塞事件，肺栓塞尤其高发。2、任何临床化验结果不容忽略，肺栓塞形成必定有原因，要关注病因。3、血小板减少合并肺栓塞，血小板50000是分界点，个体化治疗。
2023-08-30 39725 看过 免费 -
消失的它——四肢皮疹、关节肿痛伴腹痛
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。课程信息讲题：消失的它——四肢皮疹、关节肿痛伴腹痛 讲者：高培良 医生（北京大学人民医院）讨论专家：肖文静、董桂英、朱继红教授等上线时间：8月25日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点老年女性，亚急性病程四肢皮疹，伴进行性关节肿痛、腹痛外院激素治疗无效过敏性紫癜（anaphylactoid purpura）又称亨-许紫癜（Henoch-Schönlein purpura）、IgA血管炎，是一种IgA1抗体介导的超敏反应性毛细血管和细小血管炎，其特征为非血小板减少的皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛和肾脏病变。 2、小结IgAV在儿童中通常是良性和自限性的；相反，在成人中，病程更严重，预后更差。与儿童不同，成人较少出现IgAV引起的胃肠道并发症。另一方面，肾脏受累的频率和严重程度更大，肾脏受累的管理往往是困难的。成人过敏性紫癜是一种少见病，目前尚无确切治疗方案。
2023-08-25 33957 看过 免费 -
风暴之门——发作性意识丧失1例
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2023-08-23 31594 看过 免费 -
“小酌”惹的祸
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2023-08-18 29307 看过 免费
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