特邀撰稿：南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院) 周蕾、黄峻

壹

HFpEF 的破局——从“单一基石”到“三足鼎立”

长期以来，HFpEF被称为心血管领域“最大的未满足需求”。2025年，随着STEP-HFpEF研究系列数据的深化、SUMMIT研究的问世以及FINEARTS-HF研究及其亚组分析的全面落地，国内外专家达成共识：HFpEF并非单一疾病，而是多种表型的集合体。针对“肥胖表型”的代谢干预与针对“纤维化表型”的受体拮抗，构成了治疗的双翼。

如果说钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）是HFpEF的第一块基石，那么GLP-1/GIP受体激动剂则成为针对特定表型的第二块关键拼图。

双靶点的硬终点突破

发表于《新英格兰医学杂志》的SUMMIT试验是本年度最具分量的心衰研究之一。它首次证实，葡萄糖依赖性促胰岛素多肽/胰高血糖素样肽-1双受体激动剂（GIP/GLP-1RA）替尔泊肽（Tirzepatide）在肥胖型HFpEF患者中，不仅带来平均13.9%的体重减轻和显著的症状改善[堪萨斯城心肌病问卷临床总结评分（KCCQ-CSS评分）增加6.9分]。更关键的是，它将心血管死亡或心衰恶化事件的风险降低了38%（HR 0.62）。

同期的SUMMIT试验的心脏磁共振（CMR）子研究进一步揭示了其解剖学机制，药物治疗引起了心脏结构逆重构，显著减少了左室质量和心旁脂肪组织（Paracardiac Adipose Tissue），意味着代谢干预正在直接逆转肥胖介导的低度炎症和心肌肥厚。

针对司美格鲁肽（Semaglutide）的STEP-HFpEF研究汇总分析回答了另一个临床痛点：这种获益是否依赖于糖尿病的存在。结果显示，无论患者基线糖化血红蛋白（HbA1c）水平如何，甚至在血糖完全正常的人群中，其改善运动耐量[6分钟步行试验距离（6MWD）+17.1米]和心衰症状的幅度是一致的，提示其在肥胖HFpEF患者中应淡化“降糖药”的标签，而将其视为一种抗炎、抗重构的心衰治疗药物。

在代谢干预之外，对于不伴有肥胖，但以左室僵硬、纤维化负荷或顽固性水肿为主要特征的患者，2025年同样迎来了突破。随着FINEARTS-HF研究及其后续亚组数据的全面落地，非甾体MRA（Finerenone，非奈利酮）打破了MRA在HFpEF领域长期以来的僵局和遗憾（TOPCAT研究）。

与传统的螺内酯在TOPCAT研究中的模棱两可不同，FINEARTS-HF研究以无可辩驳的证据显示，非奈利酮显著降低了射血分数＞40%（包括HFmrEF/HFpEF）患者的心血管死亡和心衰恶化复合终点风险。这是MRA家族在射血分数保留领域的首次确证获益。不同于传统的甾体类MRA，非奈利酮的高选择性使其在抗纤维化效能与高钾血症风险之间取得了更优的平衡。对于那些不伴有肥胖，但以左室僵硬、纤维化负荷或顽固性水肿为主要表现的HFpEF患者，非甾体MRA提供了更精准的表型干预手段。至此，HFpEF治疗正式迈入“SGLT2i + nsMRA + GLP-1RA（特定人群）”的综合管理时代。

与代谢整体干预的成功形成鲜明对比的是，针对单一信号通路的尝试再次受挫。

发表于《美国医学会杂志心脏病学》（JAMA Cardiology）的KNOCKOUT-HFpEF研究结果显示，尽管口服硝酸钾（KNO₃）成功提升了患者体内的NO代谢物水平，但并未能转化为运动峰值耗氧量（Peak VO₂）或生活质量的改善。这一阴性结果再次印证了HFpEF病理机制的复杂性。单纯补充NO底物可无法纠正下游的血管舒张功能障碍或线粒体异常，未来的治疗应更倾向于多靶点的上游干预。

在“表型精准治疗”的旗帜下，2025年最大的呼声在于，“不要将转甲状腺素蛋白淀粉样变心肌病（ATTR-CM）误诊为普通HFpEF”。随着新型稳定剂Acoramidis的获批应用及CRISPR基因编辑疗法（NTLA-2001）早期数据的公布，ATTR-CM已从“无药可救”转变为“可防可治”。对于高龄、男性、伴有腕管综合征或肌钙蛋白持续低水平升高的HFpEF患者，PYP/DPD核素显像应成为必做项目。精准治疗的前提，首先是精准诊断。

贰

HFpEF 药物治疗——从“加法”到“减法”

在HFrEF领域，由于“四联疗法”已构筑了坚实的天花板，2025年的研究更多聚焦于治疗边界的探索。几项重磅阴性研究虽然未能扩展适应证，但对临床决策具有极高的指导价值——它们明确了何时该“停手”。

sGC刺激剂维立西呱此前基于VICTORIA研究被推荐用于“不太稳定”，即失代偿或“恶化心衰”的患者。今年发表于《柳叶刀》（Lancet）的VICTOR研究试图将其版图扩展至“慢性稳定期”患者。

乍看之下，结果遭遇“滑铁卢”：主要复合终点（心血管死亡或心衰住院）未达统计学差异（HR：0.93，P=0.22）。然而，数据深处隐藏着一个引人深思的“生存悖论”。在极高比例的背景药物（ARNI使用率56%，SGLT2i使用率59%）大幅压低了住院风险的同时，维立西呱组却意外地显示出心血管死亡风险显著降低17%（HR：0.83，P=0.02）的硬获益信号。

这一“去偶联”现象（住院无差异，生存有获益）挑战了我们对“阴性研究”的传统解读。它提示，sGC通路的激活可能提供了一种独立于血流动力学之外的细胞保护机制（如改善线粒体功能），从而带来单纯的生存获益。

因此，维立西呱的“精准定位”并非简单地将其剔除出稳定期方案，而是提示我们对于那些经标准治疗后虽无近期恶化、但仍有残余高风险（如高NT-proBNP）的患者，它可能是一个能进一步改善长期生存的“精细化”选择，而非盲目的“无效加法”。而且，将VICTOR研究和VICTORIA研究做汇总分析，结果显示主要复合终点及其两个组分均显著降低(Lancet和2025ESC大会公布），提示维立西呱可考虑用于稳定和不太稳定的HFrEF的广泛心衰人群（Lancet）。

晚期心衰患者中HFrEF约占2/3。RAS阻滞剂（ARNI/ACEI/ARB）和MRA往往因低血压、高钾血症或肾功能损害，应用受到限制。此时，SGLT2抑制剂的优势如对血压影响小，可降低心衰住院风险，以及一定的肾功能保护作用，使之成为治疗的基石药物。血流动力学稳定的患者仍可小剂量应用β受体阻滞剂。维立西呱也值得推荐，不良反应很少，可降低心血管死亡的风险包括心脏性猝死，近期恶化的和进展性心衰患者尤其适用。

透析患者的心血管死亡率极高，但一直缺乏有效药物。ACHIEVE试验给出了一个必须接受的结论：在维持性透析患者中，螺内酯不仅无法改善预后，反而导致严重高钾血症（>6.0 mmol/L）的风险激增2.5倍（Lancet，2025年)。这项研究终结了在该人群中“试探性使用”MRA的做法。对于透析患者，传统的螺内酯在此处不仅无效，而且危险。

在HFrEF的日常管理中，临床常关注低镁血症。然而，《欧洲心力衰竭杂志》发表的GALACTIC-HF事后分析颠覆了这一认知：在当代接受标准药物治疗的HFrEF患者中，高镁血症（>2.2 mg/dl）与更高的死亡率和住院率相关，而低镁血症在校正后并未显示出显著的预后影响。这提示在心肾综合征的管理中，应警惕因过度补充或肾排泄减少导致的高镁状态。

叁

急性心衰（AHF）——流程标准化与观念革新

急性心衰的管理长期依赖医生个人经验。2025年，随着多项循证证据的整合，一套可量化、标准化的去淤血流程正式确立。

《欧洲心力衰竭杂志》发布的专家共识是本年度最具临床指导意义的文献之一。基于PUSH-AHF研究和ENACT-HF等研究，共识正式推荐了“2小时法则”。

（1）时机：在静脉利尿剂使用2小时后测定点尿钠。

（2）目标：尿钠>70 mmol/L或 尿量>150 mL/h。

（3）行动：若未达标，立即倍增利尿剂剂量或启动联合治疗（如早期联合乙酰唑胺）。这一流程将“利尿剂反应”的评估时间从传统的24小时大幅前移，极大地减少了治疗惰性。

心衰宣教及实际管理中常易强调“严格限水”。然而，FRESH-UP试验挑战了这一教条。在慢性心衰患者中，实施严格液体限制（<1.5 L/天）并未改善预后或生活质量，反而显著增加了患者的口渴感和痛苦[《自然·医学杂志》（Nature Medicine），2025年]。这标志着“以患者为中心”理念的胜利：对于大多数稳定的心衰患者，根据口渴感适量饮水是安全的，解除不必要的枷锁能显著提升依从性。

对于利尿剂抵抗的患者，今年的研究提供了两个新思路。

（1）抗炎策略：对于伴有高炎症状态（高CRP、IL-6）的患者，短期激素冲击疗法可显著改善淤血效果(CORTAHF分析)。

（2）高渗盐水：高渗盐水联合利尿剂的获益主要见于低氯血症患者，提示应关注血氯水平，以恢复利尿剂向肾小管的转运效率(SALT-HF分析)。

肆

结构性心脏病——介入治疗的成熟与边界

结构性心脏病介入治疗在2025年呈现出“三尖瓣确立地位、左室重建遇冷”的态势。

随着Tri.Fr研究（JAMA）和TRILUMINATE两年随访[《循环》（Circulation）]的发布，T-TEER（缘对缘修复）的临床地位已不可撼动。尽管目前的试验尚未在死亡率这一硬终点上显示出显著差异（部分原因是对照组大量交叉接受了手术），但T-TEER对生活质量（KCCQ）的改善是巨大且持久的。对于备受水肿和乏力折磨的三尖瓣反流患者，“活得更好”本身就是“硬道理”，一个足以支撑手术指征的临床终点。

针对缺血性心肌病室壁瘤的微创干预（Revivent TC系统）在ALIVE试验中未能达到预期。单纯物理上的“缩容”如果不能从根本上改善心肌能量代谢，其临床获益有限。相反，TAVR UNLOAD研究为HFrEF合并中度主动脉瓣狭窄的治疗提供了新证据：TAVR组的心衰住院率下降了52%。这提示对于心功能受损的患者，心脏对后负荷极度敏感，即便是“中度”狭窄的解除也能带来显著临床获益。

总结

回顾2025年，心力衰竭领域的研究展现出一种成熟的理性。我们不再盲目追求所有药物在所有患者身上的“大一统”获益，而是精细地描绘每一种疗法的适用画像。

对于HFpEF，我们有了直击“肥胖”和“纤维化”不同病理核心的手段；对于ATTR-CM，我们强调了筛查的重要性；对于急性淤血，我们有了基于生物标志物的标准化路径；对于HFrEF，我们学会了根据风险分层做减法，避免过度医疗。这些进展要求临床医生不仅要掌握药物的使用，更要具备深厚的表型分析能力和病理生理洞察力，从而在即将到来的一年里实现真正的精准治疗。