本研究是首项在同等强度抗血小板下，比较达比加群与华法林的1个月强化三联抗栓治疗（TAT）方案的随机对照试验。其结果为非瓣膜性房颤合并经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的抗栓治疗提供了有力证据，也为临床制定个体化抗栓策略提供了重要参考。

平衡出血与缺血风险是合并非瓣膜性房颤的冠心病患者PCI后抗栓方案的核心难题。国内外指南推荐，此类患者应接受1个月TAT后转为双联抗栓。华法林为传统的基础TAT策略，但达比加群作为直接口服抗凝药（DOAC），其联合双联抗血小板治疗（DAPT）的1个月TAT方案的安全性与有效性缺乏针对性循证证据。

由北部战区总医院韩雅玲院士团队牵头的COACH-AF PCI研究，是一项在中国50家中心开展的多中心、开放标签的随机对照试验。受新冠疫情影响，该研究招募工作提前终止，最终纳入540例成功接受PCI的非瓣膜性房颤患者（原计划1120例），并按1:1比例随机分配至两组。所有患者均接受“1个月 TAT + 5个月双联抗栓”的阶梯式治疗方案。其中，达比加群组给予达比加群（110mg，bid）联合阿司匹林与氯吡格雷策略；华法林组给予华法林联合阿司匹林与氯吡格雷策略，并通过规范检测INR调整剂量。研究的主要安全性终点为随机后6个月内发生的临床相关出血，定义为BARC 2~5级出血。主要有效性终点为随机后6个月内发生的主要心脑血管不良事件（MACCE），定义为全因死亡、心肌梗死、卒中、缺血驱动的靶血管血运重建。

意向性治疗分析结果显示，术后6个月时，达比加群组主要安全性终点（BARC 2~5级出血）发生率为4.3%，低于华法林组的8.0%。尽管数值上呈现降低趋势，但两组间差异未达到统计学显著性（HR=0.54，95% CI 0.26~1.09，P=0.086）。然而，达比加群组全部出血事件（BARC 1~5级）的发生率显著低于华法林组（9.4% vs. 20.5%，HR=0.44，P=0.0005）。符合方案集分析结果显示，与华法林组相比，达比加群组与更低的BARC 2~5型出血发生风险相关（4.2% vs. 9.7%，HR=0.42，95% CI 0.20-0.88，P=0.0212）。在疗效终点方面，两组的MACCE发生率均无统计学差异（4.3% vs. 3.0%，HR 1.43，95% CI 0.59-3.50，P=0.4316）。相关研究结果发表于BMC Med（最新IF 8.3）。

本研究证实，与华法林组相比，基于达比加群的1个月强化TAT方案在缺血事件预防上疗效相当，且整体出血安全性更优。主要终点未达统计学显著性，与新冠疫情导致研究提前终止，进而造成统计检验效能不足有关；数据实际上显示了明确的获益趋势。

对于合并非瓣膜性房颤的冠心病患者，PCI术后抗栓治疗的核心挑战在于如何在实现最小化出血的同时，有效预防缺血事件。既往研究多聚焦于“双联抗栓”（即DOAC联合单药抗血小板治疗）与“三联抗栓”（华法林联合DAPT）方案的比较。然而，在相同抗血小板治疗强度下，达比加群与华法林分别构成的TAT策略，其安全性与有效性尚缺乏直接头对头的对比证据。COACH-AF PCI研究针对这一临床问题，比较PCI术后1个月基于达比加群的强化TAT方案与基于传统口服抗凝药华法林的强化TAT方案的安全性和有效性。

本研究主要得出了以下结论：

① 基于达比加群的TAT方案在减少出血事件上获益更大：与华法林TAT方案相比，达比加群TAT方案能够显著降低总出血事件（BARC 1-5型）的发生率（9.4% 比 20.5%）。在符合方案集分析中，达比加群组在减少BARC 2-5型临床相关出血方面也显示出了统计学上的显著优势。这表明，在PCI术后关键的高强度抗栓阶段，达比加群TAT方案具有更优的安全性。

② 基于达比加群的TAT方案在缺血事件预防方面展现出与华法林相当的疗效：两组MACCE发生率无统计学差异，显示出该方案并未削弱对血栓事件的防护作用。这一发现对于术后早期面临高缺血风险的患者群体具有重要临床指导意义，表明此方案在优化出血风险的同时，无需以牺牲缺血保护为代价。

③ 契合中国临床实际的临床意义：华法林需要频繁监测INR并调整剂量，在我国实际临床诊疗中患者长期依从性往往面临挑战。本研究通过相同的DAPT背景治疗，比较两种抗凝药物华法林和达比加群的有效性和安全性，为中国医生在非瓣膜性房颤合并PCI患者术后1个月的强化TAT阶段，提供了具有客观循证指导的优效方案。

COACH-AF PCI研究的实施过程克服了诸多临床实践与客观环境的挑战。随着DOACs在心血管领域的广泛应用，房颤患者PCI术后的抗栓方案的选择已成为临床研究的焦点。既往国际试验（如RE-DUAL）主要聚焦于不同抗栓强度策略间的比较（即双联疗法 vs. 三联疗法），缺乏在同等抗栓强度下达比加群与华法林头对头比较的关键循证数据。为填补这一证据空白，韩雅玲院士团队立足中国临床实际，牵头开展了这项多中心随机对照试验，旨在客观评估PCI术后早期（1个月）强化三联抗栓方案中，达比加群相较于华法林的安全性与有效性。

受新冠疫情的客观影响，研究入组阶段患者的就诊及受试者招募进度严重受阻，多中心随访的实施难度显著增加。基于上述不可抗力因素，经独立数据监查委员会评估后，建议研究提前终止。研究实际纳入的样本量为540例，未达到原计划的1120例，这导致研究主要终点的统计学检验效能由预期的80%下降至43%。

尽管样本量受限，研究团队依然严格按照方案完成了既有入组患者的随访与数据分析。最终数据表明，虽然意向性分析中主要安全终点受限于样本量仅显示出获益趋势，但符合方案集分析明确证实了达比加群组在减少临床相关出血及总出血事件方面的统计学优势。

总之，尽管受限于外部客观条件提前终止，COACH-AF PCI研究依然为评估非瓣膜性房颤合并冠心病患者PCI术后的抗栓策略提供了首项来自中国人群的关键循证医学证据，为优化本土临床实践及制定个体化治疗方案奠定了坚实的基础。

韩雅玲 院士

通讯作者

中国工程院院士

北部战区总医院全军心血管病研究所所长兼心内科主任，寒地心血管病全国重点实验室副主任，急危重症救治全军重点实验室主任

医学博士，教授，专业技术少将主任医师，博士生导师

中华医学会心血管病学分会前任主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会前任会长，中国医师协会全科医师心血管诊疗能力提升工作委员会主任委员，辽宁省医师协会会长

《中华心血管病杂志》《心血管病探索（英文）》（Cardiology Discovery）《临床军医杂志》总编辑

国家百千万人才工程国家级人选，军队高层次创新人才工程科技领军人才

梁明 教授

通讯作者

主任医师，医学博士，博士研究生导师

中华医学会心血管病学分会心律失常学组副组长

辽宁省医学会心电生理与起搏分会候任主任委员

中国生物医学工程学会心律学分会常委等

北部战区总医院心血管内科隶属于全军心血管病研究所，共有床位328张,现有专业技术人员422人。在科主任韩雅玲院士的带领下，年门诊量28余万人次，年完成各类介入手术4万余台次，抢救成功率98%以上，主要医疗技术的数质量指标居全军和东北地区首位，是国内著名的心脏中心之一。近几年开展如下新技术：经导管主动脉瓣置换术(TAVR)、应用经皮主动脉-左心室轴流泵（IMPELLA）及体外人工膜肺(ECMO)治疗复杂高危冠心病、无造影剂IVUS在造影剂过敏病人中的应用、二尖瓣缘对缘修复、冠状动脉内冲击波碎石技术、国产冠状动脉BRS植入术、经导管治疗肥厚型梗阻性心肌病射频消融术；对高龄、心肾功能不全等复杂、高危、疑难冠心病的介入及药物治疗达到国内外领先水平；还率先在东北地区开展房颤冷冻球囊消融术、房颤脉冲电场消融术、心脏内超声指导房颤导管消融左心耳封堵一站式手术、希浦氏系统起搏术、心脏无导线起搏术、皮下植入型心律转复除颤器ICD等等。科室承担国家、军队及省部级基金课题270余项;获国家科技进步奖二等奖2项；发表论文2200余篇,其中在Lancet、JAMA等国际权威SCI期刊收录390余篇，获授权国际专利5项、中国专利77项,完成1项成果转化。

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