壹生资讯-急性心梗「该不该」静注吗啡？

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2021-05-11作者：医学论坛报秋宇会议

非原创心梗

本文作者：湖州市中心医院程震锋

静脉注射吗啡可能会减弱急性心肌梗死患者P2Y12受体抑制剂的效果，而另一些证据表明阿片类激动剂有心脏保护的作用。

因此，这项前瞻性、随机的MonAMI试验旨在研究吗啡联合或不联合甲氧氯普胺对急性心肌梗死患者心肌和微血管的影响。

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138例急性心肌梗死患者急诊PCI前在服用180mg替格瑞洛的基础上以1：1：1比例分配到以下3组：（1）静脉注射吗啡5 mg（吗啡组）; （2）静脉注射吗啡5mg和甲氧氯普胺10mg（吗啡甲氧氯普胺组）;（3）静脉注射安慰剂（对照组）。

有104例患者在心梗发生后第1至第4天进行了心脏磁共振检查。

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与对照组相比，仅吗啡组的梗死面积明显缩小（左室重量百分比15.5 vs 17.9；P=0.047），微血管阻塞的患者人数也明显减少（28％ vs 54％；P= 0.022），且微血管阻塞的程度更低（左心室重量百分比0 vs 0.74；P= 0.037）。

在多变量回归分析中，吗啡给药与降低微血管阻塞发生的风险独立相关（比值比为0.37，P=0.035）。

吗啡甲氧氯普胺组与对照组比，梗死面积（P=0.491）、微循环阻塞的程度（P=0.753）和发生率（P=0.914）均无明显统计学差异。

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点评

在这项纳入了104例急性心肌梗死患者的随机临床试验中，在急诊PCI前静脉注射吗啡可显著减少梗死面积，降低微血管阻塞的发生率和程度，这都通过心脏磁共振检查来评估的。

真实世界大约有一半以上的急性心梗患者静脉注射吗啡来镇痛和降低交感神经应激，但2017年的指南将2012年的I类推荐降至IIa，主要是担心会影响P2Y12受体抑制剂肠道吸收，从而有增加支架内血栓和不良预后的风险。

但最近研究发现吗啡并没有增加心梗患者的不良事件，反而有一定的保护作用。

另外，MonAMI研究联合甲氧氯普胺发现能够修正P2Y12受体抑制剂药动和药代学。

这次的研究是第一个STEMI和NSTEMI患者静脉注射吗啡对心肌和微循环保护随机对照研究。

内源性的阿片类物质释放增加被认为是保护缺血/再灌注损伤并将适应性刺激从各个器官传递到心脏（远端缺血适应）的关键机制，目前尚无明确的证据证明外源性阿片类药物可以诱导类似的保护作用，但静脉内吗啡的靶点是与心脏保护性刺激传递有关的相同阿片受体。

此外，吗啡给药后交感神经反应减弱，可防止血管收缩并减少与心动过速和/或高血压相关的应激反应，所以可能降低了急性心梗后的心肌损害。

有趣的是，没有观察到吗啡甲氧氯普胺组心肌面积减少和微血管保护作用。这不能排除静脉内注射吗啡和甲氧氯普胺之间是不是潜在有药物相互作用，但这种可能性是比较小的。

虽然这是一项随机试验，但导致这一结果的原因更可能是基线特征不同造成的。

与另外两组相比，吗啡甲氧氯普胺组中STEMI比例较高，PCI前TIMI血流差的患者更多。这可能抵消了吗啡潜在的保护作用。

来源：震锋晨读

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