壹生资讯-2021 ESO指南：急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗内容精要（上）

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2021 ESO指南：急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗内容精要（上）

2021-05-01作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

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“阿替普酶静脉溶栓（IVT）”是唯一被批准用于急性缺血性脑卒中患者的全身再灌注治疗。在欧洲的一些地区，减少静脉注射时间的努力已经导致了对卒中患者更快的治疗。它为早期卒中病房护理、机械血栓切除术和减少卒中致残率开辟了道路。IVT的广泛应用是研究人员、卒中医生和卫生保健规划者成功的标志。

然而，IVT的使用在欧洲各地各不相同，并体现了“逆向护理法”在欧洲那些因中年卒中导致残疾最高的地区，IVT的使用是最低的。那些生活在农村地区、拥有大型医院的大学中心之外以及收入较低的国家的人获得静脉注射的机会较少，这是获得急性卒中护理的标志。急性缺血性脑卒中患者IVT治疗率低的另一个原因可能与关键随机对照临床试验严格的纳入和排除标准有关。

为急性脑卒中患者提供快速IVT需要一个功能良好的卫生保健系统：紧急调度中心、初级保健、救护车服务、急诊科、放射科医生和由血管神经学家或脑卒中专业医生协调的脑卒中小组。卒中医生需要确保最佳的患者选择和快速决策，因为在卒中后尽早进行IVT更有效。

发病4.5小时内进行治疗

PICO 1.1：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性脑卒中患者，静脉溶栓阿替普酶是否比不溶栓有更好的功能预后？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

证据质量：高

推荐强度：强

IVT增加了颅内出血和早期死亡的风险，但在0~4.5小时内治疗的患者在90天内没有明显的死亡超过。尽管在某些特殊情况下——血管内治疗前、腔隙性脑梗死患者和没有明显大动脉闭塞的患者——IVT的使用仍需进一步的讨论，但目前没有强有力的证据表明应该避免使用IVT。

在发病后4.5~9小时且

无先进的影像学检查下治疗

PICO 2.1：在只有平扫CT的情况下，发病后4.5~9小时（已知起病时间）的急性缺血性脑卒中患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结果？

推荐：对只有平扫CT的情况下，发病后4.5~9小时（已知起病时间）的急性缺血性脑卒中患者，我们建议不进行静脉溶栓。

证据质量：中等

推荐强度：强

在发病后4.5~9小时使用

先进的影像学技术情况下治疗

PICO 3.1：对于发病后4.5~9小时（已知发病时间），且CT或MRI梗死核心/灌注不匹配的缺血性脑卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是否比不静脉溶栓更好的功能结果？

推荐：对于发病后4.5~9小时（已知起病时间）且CT或MRI梗死核心/灌注不匹配*、不适合或不计划机械取栓的缺血性卒中患者，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

证据质量：低

推荐强度：强

*Campbell等人的荟萃分析的数据对于梗死核心/灌注不匹配使用自动判读软件和定义如下：

▼ 梗死核心**体积<70 ml

▼ 高灌注†体积/梗死核心>1.2

▼ 不匹配体积>10 ml

**rCBF<30%(CT灌注)或ADC<620 μm²/秒(DWI)

†Tmax>6 s(灌注CT或MRI灌注)

患者没有核心/ CT或MRI灌注不匹配，请看下面的专家共识声明。

专家共识声明

对于持续时间为4.5~9小时（已知发病）且没有CT或MRI梗死核心/灌注不匹配的缺血性卒中患者，9名成员中有9名建议使用阿替普酶进行IVT。

专家共识声明

对于发病后4.5~9小时（已知起病）的缺血性卒中患者，CT或MRI梗死核心/灌注不匹配，直接到取栓中心就诊，符合机械取栓条件的患者，小组成员不能就机械取栓前是否应采用静脉溶栓达成共识。

对于发病后4.5~9小时（已知起病）、CT或MRI梗死核心/灌注不匹配且符合机械取栓条件的缺血性卒中患者，但不在取栓中心，9名成员中有6名建议在机械取栓前进行静脉溶栓。

醒后卒中或发病时间不明

PICO 4.1：对于醒后卒中/发病时间不明急性缺血性卒中患者，静脉溶栓阿替普酶是否比不溶栓更好的功能结果？

推荐：对于醒后卒中/发病时间不明急性缺血性卒中患者，距离最后正常时间超过4.5小时，MRI DWI-FLAIR不匹配，不适合或不计划机械取栓，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

证据质量：高

推荐强度：强

对于醒后卒中/发病时间不明急性缺血性卒中患者，CT或MRI梗死核心/灌注不匹配，距离睡眠时间的中点9小时内，不适合或不计划机械取栓，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

证据质量：中

推荐强度：强

专家共识声明

对于直接到取栓中心就诊的醒后卒中的急性缺血性卒中患者，符合IVT和机械取栓的条件，9名成员中有6名建议在机械取栓前进行IVT。

对于直接到非取栓中心就诊的醒后卒中的急性缺血性卒中患者，符合IVT和机械取栓的条件，9名成员中有7名建议在机械取栓前进行IVT。

替奈普酶

PICO 5.1：对于发病后4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，替奈普酶IVT是否比阿替普酶IVT更好的功能预后？

推荐：对于发病4.5小时内且不适合取栓的急性缺血性卒中患者，我们建议用阿替普酶静脉溶栓，而不是用替奈普酶静脉溶栓。符合机械取栓条件的患者见第5.2段。

证据质量：低

推荐强度：弱

PICO 5.2：对于发病4.5小时内且有大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，符合取栓条件，并且在取栓前考虑静脉溶栓，用替奈普酶IVT比用阿替普酶IVT有更好的功能结果吗？

推荐：对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中，大血管闭塞，适合机械取栓，取栓前考虑静脉溶栓的患者，我们建议用替奈普酶0.25 mg/kg静脉溶栓，而不是用阿替普酶0.9 mg/kg静脉溶栓。

证据质量：低

推荐强度：弱

替代剂量

PICO 6.1：发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者中，与标准剂量阿替普酶相比，小剂量阿替普酶静脉溶栓是否导致非劣效的功能结果？

推荐：对于发病4.5小时内且符合静脉溶栓条件的急性缺血性脑卒中患者，我们推荐标准剂量阿替普酶（0.9 mg/kg）而非低剂量阿替普酶。

辅助治疗（如抗血栓药物，超声）

PICO 7.1：发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，除了IVT外，抗血栓药物是否比单独IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于发病4.5小时内且符合静脉溶栓条件的急性缺血性脑卒中患者，我们建议在静脉溶栓24小时内不使用抗血栓药物而非抗血栓药物作为阿替普酶静脉溶栓的辅助治疗。

证据质量：低

推荐强度：强

PICO 7.2：对于发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，超声增强IVT是否比单纯IVT更好的功能结果?

推荐：对于发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，我们不建议在接受静脉溶栓的患者中使用超声增强。

证据质量：低

推荐强度：强

高龄、合并多疾病、衰弱或先前的残疾

PICO 8.1：对于发病4.5小时内，年龄超过80岁的急性缺血性脑卒中患者，阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能预后？

推荐：对于发病4.5小时内，年龄大于80岁的急性缺血性脑卒中患者，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

证据质量：高

推荐强度：强

专家共识声明

9名小组成员中有9名认为，年龄本身不应成为IVT的限制因素，即使在本指南所涵盖的其他情况下也是如此。（例如：醒后卒中；发病后4.5-9小时（已知发病时间）的缺血性卒中，CT或MRI梗死核心/灌注不匹配;轻型卒中并有致残症状）。

PICO 8.2：对于发病4.5小时内急性缺血性卒中患者中，合并多种疾病、虚弱或先前的残疾，阿替普酶静脉溶栓是否比不进行IVT更好的功能结果？

推荐：对于发病4.5小时内急性缺血性卒中患者中，合并多种疾病、虚弱或先前的残疾，我们建议阿替普酶静脉溶栓。

证据质量：非常低

推荐强度：弱

轻型卒中和神经症状迅速改善的卒中

PICO 9.1：对于发病4.5小时内的急性轻型、致残性缺血性卒中患者，阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能预后?

推荐：对于急性轻型、致残性缺血性卒中发病4.5小时内的患者，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

证据质量：中

推荐强度：强

PICO 9.2：对于发病4.5小时内的急性轻型、非致残性缺血性脑卒中患者，阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能预后?

推荐：对于发病4.5小时内的急性轻微非致残性缺血性卒中患者，我们建议不进行静脉溶栓。对于轻型脑卒中合并大血管闭塞的患者，请参考以下章节（PICO 9.3）。

证据质量：中

推荐强度：弱

PICO 9.3：对于发病4.5小时内的急性轻微非致残性缺血性卒中患者，且证实有大血管闭塞，阿替普酶IVT是否比不IVT有更好的功能预后？

推荐：对于发病4.5小时内的急性轻微非致残性缺血性卒中患者，且已证实大血管闭塞，没有足够的证据提出循证推荐。请参阅下面的专家共识声明。

证据质量：非常低

推荐强度：——

专家共识声明

对于急性轻型、发病4.5小时内的非致残性缺血性卒中，并有大血管闭塞的患者，8人中有6人建议阿替普酶静脉溶栓。其中一名小组成员（WW）没有对这一章进行投票或评论，因为他参与了一项与该主题（TEMPO-2）相关的试验的数据监测委员会。

PICO 9.4：对于发病4.5小时内且神经体征迅速改善的急性缺血性卒中患者，阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能预后？

推荐：对于发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，神经体征迅速改善，仍然致残，没有足够的证据提出建议。请参阅下面的专家共识声明。

证据质量：非常低

推荐强度：——

专家共识声明

对于发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，神经体征迅速改善，仍处于瘫痪状态，9名患者中有8人建议阿替普酶静脉溶栓。小组一致认为，治疗决定应基于患者出现时的临床状况，等待症状缓解是不合理的。

来源：重症卒中（编译刘翕然魏雨菲）

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2021 ESO指南：急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗内容精要（上）

PICO 1.1：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性脑卒中患者，静脉溶栓阿替普酶是否比不溶栓有更好的功能预后？

推荐：对于持续时间<4.5小时的急性缺血性卒中患者，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

PICO 2.1：在只有平扫CT的情况下，发病后4.5~9小时（已知起病时间）的急性缺血性脑卒中患者中，阿替普酶静脉溶栓是否比不溶栓有更好的功能结果？

推荐：对只有平扫CT的情况下，发病后4.5~9小时（已知起病时间）的急性缺血性脑卒中患者，我们建议不进行静脉溶栓。

PICO 3.1：对于发病后4.5~9小时（已知发病时间），且CT或MRI梗死核心/灌注不匹配的缺血性脑卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是否比不静脉溶栓更好的功能结果？

推荐：对于发病后4.5~9小时（已知起病时间）且CT或MRI梗死核心/灌注不匹配*、不适合或不计划机械取栓的缺血性卒中患者，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

PICO 4.1：对于醒后卒中/发病时间不明急性缺血性卒中患者，静脉溶栓阿替普酶是否比不溶栓更好的功能结果？

推荐：对于醒后卒中/发病时间不明急性缺血性卒中患者，距离最后正常时间超过4.5小时，MRI DWI-FLAIR不匹配，不适合或不计划机械取栓，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

对于醒后卒中/发病时间不明急性缺血性卒中患者，CT或MRI梗死核心/灌注不匹配，距离睡眠时间的中点9小时内，不适合或不计划机械取栓，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

PICO 5.1：对于发病后4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，替奈普酶IVT是否比阿替普酶IVT更好的功能预后？

推荐：对于发病4.5小时内且不适合取栓的急性缺血性卒中患者，我们建议用阿替普酶静脉溶栓，而不是用替奈普酶静脉溶栓。符合机械取栓条件的患者见第5.2段。

PICO 5.2：对于发病4.5小时内且有大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，符合取栓条件，并且在取栓前考虑静脉溶栓，用替奈普酶IVT比用阿替普酶IVT有更好的功能结果吗？

推荐：对于发病4.5小时内的急性缺血性卒中，大血管闭塞，适合机械取栓，取栓前考虑静脉溶栓的患者，我们建议用替奈普酶0.25 mg/kg静脉溶栓，而不是用阿替普酶0.9 mg/kg静脉溶栓。

PICO 6.1：发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者中，与标准剂量阿替普酶相比，小剂量阿替普酶静脉溶栓是否导致非劣效的功能结果？

推荐：对于发病4.5小时内且符合静脉溶栓条件的急性缺血性脑卒中患者，我们推荐标准剂量阿替普酶（0.9 mg/kg）而非低剂量阿替普酶。

PICO 7.1：发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，除了IVT外，抗血栓药物是否比单独IVT导致更好的功能结果？

推荐：对于发病4.5小时内且符合静脉溶栓条件的急性缺血性脑卒中患者，我们建议在静脉溶栓24小时内不使用抗血栓药物而非抗血栓药物作为阿替普酶静脉溶栓的辅助治疗。

PICO 7.2：对于发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，超声增强IVT是否比单纯IVT更好的功能结果?

推荐：对于发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，我们不建议在接受静脉溶栓的患者中使用超声增强。

PICO 8.1：对于发病4.5小时内，年龄超过80岁的急性缺血性脑卒中患者，阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能预后？

推荐：对于发病4.5小时内，年龄大于80岁的急性缺血性脑卒中患者，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

PICO 8.2：对于发病4.5小时内急性缺血性卒中患者中，合并多种疾病、虚弱或先前的残疾，阿替普酶静脉溶栓是否比不进行IVT更好的功能结果？

推荐：对于发病4.5小时内急性缺血性卒中患者中，合并多种疾病、虚弱或先前的残疾，我们建议阿替普酶静脉溶栓。

PICO 9.1：对于发病4.5小时内的急性轻型、致残性缺血性卒中患者，阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能预后?

推荐：对于急性轻型、致残性缺血性卒中发病4.5小时内的患者，我们推荐阿替普酶静脉溶栓。

PICO 9.2：对于发病4.5小时内的急性轻型、非致残性缺血性脑卒中患者，阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能预后?

推荐：对于发病4.5小时内的急性轻微非致残性缺血性卒中患者，我们建议不进行静脉溶栓。对于轻型脑卒中合并大血管闭塞的患者，请参考以下章节（PICO 9.3）。

PICO 9.3：对于发病4.5小时内的急性轻微非致残性缺血性卒中患者，且证实有大血管闭塞，阿替普酶IVT是否比不IVT有更好的功能预后？

推荐：对于发病4.5小时内的急性轻微非致残性缺血性卒中患者，且已证实大血管闭塞，没有足够的证据提出循证推荐。请参阅下面的专家共识声明。

PICO 9.4：对于发病4.5小时内且神经体征迅速改善的急性缺血性卒中患者，阿替普酶IVT是否比不IVT更好的功能预后？

推荐：对于发病4.5小时内的急性缺血性脑卒中患者，神经体征迅速改善，仍然致残，没有足够的证据提出建议。请参阅下面的专家共识声明。

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