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作者：厦门大学附属心血管病医院 叶涛
分叉病变是冠脉介入干预中常见且具挑战性的临床问题。目前学界共识认为分叉病变干预的基本原则是简约处理，单支架是大部分分叉病变更优的治疗策略，但部分病变确需双支架干预。欧洲分叉病变俱乐部（EBC）提出的分叉病变介入治疗应遵循的原则为KISSS（Keep It Simple, Swift and Safe）原则，即简单、安全、快速完成。但简约并不意味着简单，在分叉病变治疗中哪些分支值得进行血运重建是整个介入干预过程需考量的关键，也是对分支的处理有所为、有所不为的基础。
是否处理分支的主要考虑因素
是否有必要对分支血管进行血运重建的核心是该分支是否存在有临床意义的心肌缺血，即如何决定哪些病变一开始就要采用双支架术式，哪些病变主支置入支架后需对分支进行干预。
边支的供血范围
供血范围主要取决于血管的直径和长度，临床实践中主要考虑分支血管的直径。一般认为，直径2.5 mm以上的真性分叉病变分支应考虑支架置入。
边支的狭窄病变程度及长度
包括狭窄的位置、程度和长度。分支开口狭窄程度与其闭塞风险相关，狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞及缺血风险越高，越需支架覆盖。一般认为，分支开口狭窄超过50%、且病变长度超过5~10 mm时，需考虑分支血运重建。
分叉部斑块负荷的程度、分支与主支的角度
分叉部斑块负荷的程度、分支与主支的角度也是分支是否需要进行血运重建的参考因素。分叉部斑块负荷重，尤其是斑块分布于边支同侧或紧邻边支开口部，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高；一般认为，分叉角度大不容易发生嵴移位及斑块推移，而分叉远角小则容易发生嵴移位及斑块推移而导致分支缺血。如果分支重要且开口有较严重病变，主支置入支架后估计分支需置入支架困难，则应考虑先在分支置入支架的双支架策略。
推荐的流程
图 左主干分支血管是否需要血运重建推荐流程
目前，对左主干分叉病变而言，分支血管是否需要血运重建，可按上图的流程决定。首先要判定病变是否为复杂分叉病变，其两个主要标准为分支血管狭窄是否＞70%和（或）病变长度＞10 mm。对复杂病变，分支多需进行血运重建。
单支架是大部分分叉病变的基石性治疗策略，在此策略下，分支血管多采取保持开通（KIO）的方案，即在主支支架后保持分支血管的持续开通状态。主支置入支架后，仅在分支前向血流不佳（TIMI血流不足3级）的情况下，才推荐行主支与分支球囊对吻扩张，否则不主张常规进行该操作。
因分叉病变中冠脉造影评估的直径狭窄百分比和FFR评估的功能学意义并不一致，主支病变介入干预后如直径≥2 mm的分支血管开口直径狭窄＞75%，推荐行FFR检查决定分支是否需要进行血运重建，干预的界值为FFR≤0.80。
值得注意的是，FFR虽为确定狭窄是否为有缺血意义的关键性指标，但在分叉病变干预前并不推荐常规使用其决定分支是否需行血运重建，而在主支支架置入后边支开口有明显狭窄者，强烈推荐根据FFR决定分支血管是否需要进行血运重建。
目前推荐的从单支架转为双支架（S2S）的原则和时机如下：当主支与分支行对吻扩张后，TIMI 3级以下、分支C型以上的夹层、重度残余狭窄无改观或加重、FFR≤0.80，考虑从单支架策略转换为双支架策略行分支的血运重建。
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