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上期回顾
患者女性，24岁
主诉：腹痛1月。
既往史：既往体健。
个人史：社交饮酒4年。
体格检查：无特殊。
辅助检查：血常规、肝肾功及凝血功能等均未见异常。
入院后完善胃镜检查：食管距门齿25~30 cm处见一片状黏膜色泽发红，其上血管网透见不良，NBI模式下见茶褐色区域，边界清楚，碘液喷洒后病变区域淡染色，稍吸气可见“榻榻米”征。
逐步放大，此区域IPCL相对比较稀疏，但是可以看到典型的IPCL呈B1改变，形成玫瑰花环样结构。
肛侧端IPCL仍然相对比较稀疏，呈B1改变，同样形成玫瑰花环样结构。
活检病理提示：食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。
年轻女性，既往有饮酒史。结合白光内镜提示Ⅱb型色泽发红病变，碘液喷酒后病变区域淡染色，稍吸气可见“榻榻米”征。M-NBI呈褐色区域，放大内镜下IPCL稀疏，局部有拉长、扩张及扭曲，呈不典型B1改变，局部仍然可见典型的IPCL呈B1改变，病理提示鳞状上皮高级别上皮内瘤变，术前诊断食管早期癌，浸润深度考虑为M1-M2，属于内镜下治疗的绝对适应证，患者进一步行ESD治疗。
内镜前端置透明帽，Dual刀予病变外缘约2~3 mm处标记，黏膜下注射甘油果糖盐水＋肾上腺素+靛胭脂，病变抬举可，Dual刀沿标记点外缘约1~3 mm预切开，Dual刀逐步剥离至完整切除病变。术中少许出血，予热活检钳+APC止血。取出病变组织送检，切除病变大小约4.2×5.5 cm。
标本完整剥离后充分展平并用大头针四周固定，于中性福尔马林溶液中固定24h后取出清水冲洗，拔除固定针后，以口侧切缘为基线，垂直基线做连续2~3 mm的切片。
复原图如下：我们进一步行放大内镜下病理复原图的对应，1号标本IPCL稀疏，呈拉长、扩张及扭曲，为不典型B1改变，可见肿瘤细胞仅仅局限于基底膜周围，范围不超过上皮层下1/2，其上方可见正常鳞状上皮细胞覆盖。
6号标本IPCL呈典型B1改变的区域，肿瘤细胞已经突破基底膜，向固有层浸润，局部表面可见正常的鳞状上皮。
14号标本典型IPCL的区域，肿瘤细胞已经完全累及整个上皮层全层。
食管癌年轻女性患者极为罕见，白光内镜下形似炎症改变，极易漏诊或误诊，发现该病变关键的第一步是NBI 模式下色泽及形态的变化，尤其是NBI下色泽的变化，其次ME-NBI和碘染色也提供了有力的证据，该患者无肿瘤家族病史，或许饮酒导致了该病的发生。
患者ESD术后病理诊断基底层型鳞癌，其是指局限于上皮层1/2的鳞状细胞癌，细胞异型性大（细胞核之间的尺寸和形态差异显著；细胞极性消失，排列拥挤紊乱），有向下浸润的生物学特点，应注意与高级别上皮内瘤变相鉴别。该病变的边界由于部分表层有正常的鳞状上皮覆盖，ESD治疗范围应大于白光内镜下的病变范围。
术前考虑病灶为食管中段黏膜内早期癌，术前病变的范围需充分评估，精准定位病变的范围及浸润深度极为重要，该病变口侧端局部IPCL稀疏，且拉长、扩张及扭曲，未见典型的B1改变，需注意实际病变范围的确定，达到精准切除，防止切缘阳性。手术过程中需保证黏膜下注射充分，使得层次清晰，有助于病变的完全剥离。术中注意创面的有效处理，避免出血及穿孔。
食管SMT的内镜治疗 | 中日携手・遵医领航⑯
作者：遵义医科大学附属医院 鲁生念 王海波
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