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急性心肌梗死：高危患者一例（介入病例）

2020-09-04作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：北京安贞医院侯晓琳

主诉及现病史

主诉：发作性胸痛13年，再发胸痛、气短5天。

现病史：患者入院前13年，晨起无诱因出现恶心、呕吐、排便、伴胸痛、少许出汗，无憋气、胸闷、心慌、心悸、头痛、头晕、眩晕、黑矇及晕厥等，急就诊于外院，诊断：急性心肌梗死（具体不详），予溶栓治疗，自述溶栓再通，后建议患者行冠脉造影检查，患者拒绝，经治疗好转后出院，出院后服用阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔、盐酸曲美他嗪等3年，无不适症状停药。此次入院前5天，于走路等活动量较大时出现咽部“噎堵感”，伴心前区胀痛，左臂“麻、痛”感，伴出汗，轻微憋气，无心慌、心悸、头痛、头晕、眩晕、恶心、呕吐、黑矇、晕厥等，休息2-3分钟好转，未诊治，但症状发作渐频繁，活动耐量渐减低，于发作后含服速效救心丸或硝酸甘油，1-2分钟可缓解。于入院前一天，夜间感憋气、胸闷，自行含服速效救心丸及硝酸甘油后略好转，但夜间再次发作胸闷、憋气，坐位并含服硝酸甘油后略好转，持续至今晨，就诊于我院门诊，建议入院。

既往史：高血压病史10余年，平素服用“左旋氨氯地平、硝苯地平、美托洛尔”等控制血压于140-160/60-70 mmHg；2型糖尿病病史20余年，服用拜糖平、伏格列波糖、二甲双胍等控制血糖，近期空腹血糖7 mmol/L，餐后10 mmol/L左右。

个人史：无吸烟饮酒史。

家族史：无早发心血管病家族史。

诊疗思路及过程

心电图：窦律，V1-V3导联呈QS型，aVR导联ST段抬高0.1 mV，余广泛导联ST段压低0.05~0.1 mV。

胸片：心胸比例=57%，符合左心受累疾患，主动脉硬化，双肺间质纹理重。

超声心动图：LA 35 mm，LV 55 mm，EF 45%，肺动脉收缩压30 mmHg，主动脉硬化左室壁节段性运动异常，左室心尖部扩张，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流左心功能减低。

诊断

入院诊断：

1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛陈旧性前间壁心肌梗死心功能Ⅱ级（NYHA分级）；

2. 高血压病3级（极高危）；

3. 2型糖尿病。

治疗方案

治疗经过：入院后给予氟伐他汀降脂治疗。行冠脉造影示三支并左主干病变，左主干70%狭窄；前降支近段狭窄85%，中段狭窄70%，远段狭窄70%，第1对角支狭窄60%，第2对角支狭窄80%；回旋支近段狭窄95%，第一钝缘支狭窄40%；右冠室后支狭窄50%。

术后降脂策略：氟伐他汀 80 mg联合PCSK9抑制剂阿利西尤单抗

随访及患者预后

随访结果：复查血脂，TC 2.59 mmol/L，TG 1.16 mmol/L，HDL-C 1.62 mmol/L，LDL-C 0.87 mmol/L。

临床思辨

超高危ASCVD患者，既往多次ACS事件，多支血管病变，伴合并症；经过药物治疗，但是LDL-C仍未达标。极高危ASCVD患者,加用阿利西尤单抗注射液管控后续ACS患者风险。

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