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一般情况
患者：男，50岁，体表面积：1.93m2。
诊疗经过：2022-01-26行结肠癌根治术，术后病理：左半结肠中低分化腺癌，浸润肠壁全层达周围脂肪组织，可见脉管内癌栓及神经侵犯，切缘未见癌，淋巴结3/19；pT3N1b；pMMR，HER2-；RAS野生，BRAF V600E突变。术后辅助XELOX*3cs后中断，依从性差，耐受不佳，未规律复查。2023-08月，因腹痛逐渐加重，就诊我科。
既往史：高血压病史5年余，血压控制平稳。
个人史：吸烟10余年，半包/日，间断饮酒10余年，1斤/次。
家族史：否认肿瘤家族史及其他家族遗传病史。
检查结果
2023-08-29胸部CT未见转移，腹部CT：结肠脾曲术后，肝多发转移，胰腺区，肾前，脾内侧多发转移，病变包绕胰腺及脾动脉静脉，胃底及左上腹静脉迂曲扩张，肝门区，肠系膜内及腹膜后，左侧髂血管旁周围多发肿大淋巴结。左肾周受侵。
图1 2023年8月29日检查结果
第一阶段治疗
根据研究团队报告的BREAKWATER研究的早期结果，尽管当时样本量较少且生存数据尚未报告，但一线治疗的ORR超60%，其未来最终数据的发布非常令人期待。
虽然标准一线为BEV±两药/三药化疗，但患者当时腹痛症状明显，拟行快速缩瘤。最终决定参照BREAKWATER研究。考虑患者既往的化疗耐受情况，以及药物的可及性，经与患者家属充分商议后，选择达拉非尼+西妥昔单抗+FOLFIRI方案。
2023-09-01开始一线达拉非尼+西妥昔单抗+FOLFIRI*8cs。
（2023年11月）4周期化疗后，复查CT评效：肝多发转移，较前减少缩小，胰腺区，左肾前，脾内侧多发转移较前明显缩小，肝门区，肠系膜内及腹膜后淋巴结较前明显缩小，部分消失。评效部分缓解（PR）。
图2 4周期化疗后复查CT结果
（2024年02月）8周期化疗后，复查CT评效：肝多发转移，较前减少缩小，胰腺区，左肾前，脾内侧多发转移较前稍缩小，肝门区，肠系膜内及腹膜后淋巴结较前明显缩小，部分消失。评效维持PR。
图3 8周期化疗后复查CT结果
2024-2-28，患者腹痛伴黄疸，MRCP：肝脏多发转移瘤，低位胆道梗阻，胰腺头体尾，左肾前，脾门多发转移并累及脾静脉，左肾及左肾上腺，腹腔多发淋巴结肿大。
行PTGD引流后，黄疸较前好转。穿刺后患者黄疸好转，但腹痛逐渐加重。
2024-03-20复查腹部CT：结肠脾曲术后，脾曲局部肠壁增厚，考虑结肠癌复发可能。肝多发转移，较前增多增大，胰腺区，左肾前，脾内侧及左侧肾上腺区及周围多发转移较前增大，肝门区，肠系膜内及腹膜后淋巴结较前增多增大，腹膜后淋巴结较前增多增大。评效疾病进展（PD）。
图4 2024年3月20日检查结果
第二阶段治疗
2024-03-18开始二线贝伐珠单抗+XELOX*6cs，末次化疗时间：2024-09。2024-09开始BEV+CAPE维持至2025-03。
（2024年06月）C3后复查CT评效：肝多发转移，较前减少缩小，胰腺区，左肾前，脾内侧多发转移较前明显缩小，肝门区，肠系膜内及腹膜后淋巴结较前缩小，腹腔腹膜后淋巴结较前缩小。评效PR。
图5 二线C3后复查CT结果
（2024年09月）C6后复查CT评效：结肠脾曲管壁增厚同前，肝多发低密度影，同前。胰腺区，左肾前，脾内侧多发转移同前。评效维持PR。开始BEV+CAPE维持治疗。
图6 二线C6后复查CT结果
（2025年01月）复查CT评效：结肠脾曲管壁增厚稍减轻，肝多发低密度影同前。胰腺区，左肾前，脾内侧多发转移同前。评效维持PR。继续BEV+CAPE维持治疗。
图7 2025年1月复查CT结果
2025-03，患者腹痛症状加重，CT：肝脏多发低密度影同前，胰腺区，左肾前，脾内侧及左肾上腺周围多发转移瘤，较前增大。门脉高压，胃底食管静脉曲张，右侧肾上腺结节状增粗，较前增大。盆腔积液增多。胸部CT未见转移。评效PD。
图8 2025年3月复查CT结果
第三阶段治疗
考虑后线治疗有效率低，目前腹痛症状明显，拟行快速缩瘤，与患者及家属商议后，拟再挑战抗BRAF治疗。
2025-03-19开始再挑战达拉非尼+CET+IRI单药治疗。
经过4周期治疗后，患者腹痛及一般情况好转，复查CT评效PR。
图9 再挑战治疗4周期后复查CT结果
2025-07腰腹痛加重，肿瘤标记物上升趋势。复查CT提示进展。评效PD。
图10 再挑战治疗6周期后复查CT结果
第四阶段治疗
2025-07-21重启XELOX方案：Oxa 190mg d1+Cape 1.5g BID d1-14；Q3W。
2周期XELOX化疗后，患者腰腹痛明显好转。体能恢复。镇痛药物剂量下调。
2025-09-10入院后检验：ALT699U/L，AST462U/L，总胆红素51umol/L，直接胆红素40.9umol/L，CEA 8.7ng/mL，Ca199 37.49U/mL。
2025-09-11复查CT：左侧肾上腺、腹腔及腹膜后转移较前增大，左侧腰大肌受侵范围较前缩小，腹腔腹膜后淋巴结部分较前缩小，减少。结肠外侧间隙似增多小结节。胰源性门脉高压，胃底食管静脉曲张较前加重，直肠周围静脉迂曲。
图11 2025年9月11日复查CT结果
2025-09-12超声引导下经皮胆囊穿刺引流术。胆汁引流中。
2025-10-06复查肝功能：ALT21.9U/L，AST47.5U/L，总胆红素16.5umol/L，直接胆红素9umol/L，CEA 8.7ng/mL，Ca199 37.49U/mL。
2025-10-7晚突发剧烈腹痛，CT提示：腹腔积气积液，考虑消化道穿孔。
图12 2025年10月7日复查CT结果
家属放弃剖腹探查，2025-10-8晨患者临床死亡。
诊疗经过概览
图13 诊疗经过概览
图14 治疗期间肿瘤标记物变化情况
总结与思考
BRAF抑制剂的选择应结合疗效、安全性和可及性，药物互换需谨慎。
抗BRAF治疗再挑战时需更加优化，需进一步探索最佳的人群特征、间隔时间等限制条件。
经济允许的情况下，优选NGS指导下的精准治疗。
本文审校：
赤峰市医院 牛意教授
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