基本资料

性别：男

年龄：62岁。

现病史：2016.10诊断“冠心病、肥厚性心肌病”，口服“波利维”1#qd，“可定”1#qn

患者2017-5出现大便次数增多，每日7-8次，无腹痛腹泻，无便秘，无便中带血，无黑便。于苏州某医院行肠镜检查（2017-08-29）提示直肠新生物，活检病理示：腺癌。

既往史：既往有“高血压”史5年，口服“美卡素”1#qd，“倍他乐克”1#qd

否认“糖尿病”等慢性病史

                              辅助检查

影像学检查：

胸部CT示：两肺多发小结节，考虑转移可能；

盆腔MR示：直肠占位周围脂肪间隙内见肿大淋巴结影。

PET/CT（2017-09-06）：直肠癌伴直肠右后淋巴结转移；两肺多发结节伴部分葡萄糖代谢轻度增高，转移不除外。

治疗过程：

2017-9-11起行直肠病灶姑息性放疗，共25f。

同期于2017-9-11、10-16予雷替曲塞3mg d1化疗2程。2017-10-20复查肠镜提示直肠肿块明显缩小。治疗期间出现肝功能指标异常升高，谷丙转氨酶最高达232U/L。

入我科治疗。

诊断：直肠腺癌 IV期  KPS 70分

（KRAS基因2号外显子突变 ）

2017-12-14调整化疗方案为奥沙利铂200mg d1化疗，过程顺利。

基因检测结果提示：KRAS基因2号外显子突变，于2018-01-08、02-02、02-26、03-20、04-15、05-07予以贝伐单抗500mg d1+奥沙利铂200mg d2化疗6周期，期间2018-02-26复查CT评估病情稳定。

患者因末梢神经毒副反应严重，遂调整化疗方案，于2018-06-05至11-01行：贝伐单抗500mg d1+伊立替康300mg d2 6周期；

2018-12-01患者自觉体力较差，予以贝伐单抗500mg治疗一次后拒绝继续治疗。

2019年3月CT检查提示肺部病灶较前增大，考虑PD，予瑞戈非尼+希罗达联合口服。

2019-06-20肺占位穿刺活检+射频消融术，07-22复查胸部CT示右肺中叶病灶较前缩小。

2019-09-23复查胸腹盆CT与本院前片（2019-5-22）比，右肺中叶结节较前增大，右肺门区见肿大淋巴结，考虑病情进展，09-27起行右肺局部放疗。

肺穿刺活检：

肠癌转移；

Ki 67 + 10%；

MSS  ；

PD-L1(-)

2020-03-02复查全身CT示右肺结节较前缩小，但左肺结节较前增大。3-30再次行左肺转移灶消融局部治疗。

治疗毒副反应：

患者第二周期开始出现明显口腔黏膜炎、肛门疼痛、便血

停药2-3天缓解

后面第一周足量160mg，后两周120mg

治疗总结：

REGONIVO研究思考：

瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂治疗有1+1＞2协同作用

MSS肠癌免疫微环境中存在免疫抑制性细胞如抑制性T细胞（Treg）、肿瘤相关巨噬细胞（TAM），这些细胞会影响T细胞的活性和杀伤作用。

瑞戈非尼可抑制VEGFR，减少Treg对T细胞的活性抑制。

瑞戈非尼也可抑制CSF-1R，减少肿瘤相关巨噬细胞TAM及M2型巨噬细胞对T细胞的抑制作用。

瑞戈非尼和免疫检查点抑制剂联合从机制上有1+1>2的协同作用。

鼠类CRC模型中，瑞戈非尼联合抗PD-1抗体较瑞戈非尼单药有更好的抗肿瘤作用。

病例总结：

1、目前RECIST标准在肠癌中为PD的患者，考虑病情进展相对较缓慢的情况下，是否可以加用局部治疗的情况下继续原方案治疗、观察（可以借鉴肺癌TKI缓慢进展的治疗模式）？

2 、瑞戈菲尼进入三线治疗，但相关方案都是单药，是否可以在联合用药方面做一些尝试

3、爱必妥不建议跨线，贝伐可以跨线，瑞戈菲尼可以跨线吗，后续进展，还可以尝试REGONIVO的模式吗？还是直接rechallenge化疗？