即便是患有严重慢性呼吸系统疾病的患者，通常也能适应所需的训练强度和时长，并产生获益。运动训练虽然不能显著改善患者肺功能，但可以显著提高患者运动能力。除此之外，骨骼肌氧化能力及效率的提高可以减少患者活动中通气需求，进而缓解呼吸困难。运动训练还可能在其他方面产生积极影响，包括增强康复动机、减少情绪障碍、减轻症状负担以及改善心血管功能等。在运动训练前通过支气管扩张剂治疗、长期氧疗以及共病治疗来优化药物治疗，可能会使运动训练干预的效果最大化。

慢性呼吸系统疾病患者进行运动训练的一般原则与健康人甚至运动员并无不同，遵循美国运动医学会（ACSM）关于运动测试和处方的频率、强度、时间、 类型给出的FITT 框架。要使运动训练有效，总训练负荷必须超过日常生活中遇到的负荷以提高有氧能力和肌肉力量（即训练阈值），并且随着情况改善逐步增加。为了提高心肺耐力、力量和/或柔韧性，需要采用各种训练模式，主要包括耐力训练、 抗阻训练、神经肌肉电刺激和呼吸肌训练。本文主要介绍耐力训练和抗阻训练。

在开始运动训练计划之前，需要进行运动评估，以制定个性化的运动处方， 评估是否需要补充氧气，帮助排除一些心血管合并症，并确保干预措施的安全性。对患者的评估主要包括症状限制性心肺运动试验（心肺运动测试和6分钟步行试验），以评估运动的安全性，明确导致运动受限的因素，并确定合适的运动处方。

耐力（或有氧）训练的目标是锻炼步行相关肌肉，提高心肺功能，从而增加身体活动量，减轻气短和疲劳。高强度耐力训练在呼吸康复项目中作为主要推荐。

运动耐量的评估目前广泛通过6分钟步行试验完成。6分钟步行距离（6MWD）代表了患者的最大活动能力。因此我们可以通过6MWD制定患者耐力训练的运动处方。

对于病情较轻的患者，以6MWT平均速度的80%作为步行训练的运动强度，已处于高强度水平，会对大多数COPD患者带来训练益处。如果患者不能以此速度连续行走10 min，则强度可以逐步降低10%，直到患者能够不休息地连续行走20 min。

危险程度较低的患者（6MWD＞350 m） 运动处方的初始强度为6MWT平均步行速度的70%~80%，运动过程中Borg自觉疲劳评分量表评分在4~6分（0-10级）或14~17分（6-20级）。

危险程度中等的患者（250 m＜6MWD≤350 m） 运动处方的初始强度为6MWT平均步行速度的50%~70%，运动过程中 Borg自觉疲劳评分量表评分在4~7分（0-10级）或14~17（6-20级）

危险程度较高的患者（150 m≤6MWD≤250 m） 运动处方的初始强度为6MWT平均步行速度的 40%-50%，运动过程中Borg自觉疲劳评分量表评分在2-3 分（0-10级）或11-13 分（6-20级）。

对于中低强度耐力训练仍不能耐受的患者（6MWD＜150m），推荐床旁每日步行活动，此步行不要求速度、持续时间，将borg评分控制在4分以下。总步数量应达到6000步（视患者耐受能力可酌情减少）。

6MWD也可转化为踏车功率，踏车功率=

。步行环境不好或受神经肌肉骨骼疾病影响步行受限的患者推荐使用踏车训练。

无论是步行训练还是踏车训练都应该遵循FITT框架，高强度训练频率为每周3次，中-高强度训练频率为每周5次，低强度训练频率为每日1次。单次训练时长为20~60分钟，推荐起始20分钟，每月递进10分钟。每月进行评估，更新训练处方。

CRD患者由于呼吸困难、疲劳或其他症状而难以达到标准耐力训练的目标强度或持续时间时，间歇训练可能是此类患者的一种替代耐力训练的方法。间歇训练是对耐力训练的一种改进，其中高强度运动（85%HRR）与休息或低强度运动（30%HRR）交替进行（高强度1min，休息或低强度1min）。尽管高强度运动绝对训练负荷较高，但这种方法可能会显著降低整体症状评分，从而保持耐力训练的效果，甚至适用于患有严重慢性阻塞性肺疾病的恶病质患者。间歇训练的实际困难在于其实施方式，通常需要基于功率踏车的训练计划。

抗阻（或力量）训练是一种通过反复举起相对较重的负荷来锻炼局部肌肉群的运动方式。抗阻训练可以提高慢性呼吸系统疾病患者的骨骼肌功能以及骨密度，降低跌倒及骨折风险。耐力训练增加肌肉质量和力量的效果不如抗阻训练。因此，抗阻训练不能被耐力训练替代，两者应联合使用。另外抗阻训练相比耐力训练患者更容易耐受，因此抗阻训练作为早期运动训练动员是一个好的选择。

美国运动医学会建议，为增强成年人的肌肉力量，每周应进行2~3天的训练，每次2~4组，每组8~12次。初始负荷应相当于一次最大重复量（即在全关节活动范围内仅能移动一次的最大负荷，且无代偿动作）的60%~80%，或者在8~12次重复后感到疲劳的负荷。训练量必须随时间增加（即所谓的超负荷），以促进肌肉力量和耐力的提高。当个体能够在连续两次训练中完成当前工作量的次数比期望的8~12次多出1~2次时，即应增加负荷。

目前呼吸康复运动训练的高水平证据主要基于对慢性阻塞性肺病的研究。呼吸康复治疗可能会给间质性肺病（ILD）患者带来显著的短期益处。尽管COPD和ILD导致患者呼吸受限的机制不同，但两者在临床问题（运动耐力下降、 肌肉功能障碍、呼吸困难、生活质量受损）方面存在相似之处，这表明呼吸康复也可能对间质性肺病患者有益。但ILD患者的运动后低氧要比COPD严重很多，因此目前没有证据支持ILD患者最佳的运动处方和运动训练带来的长期获益。对于肺动脉高压（PH）的患者，由于运动时有心衰突发的风险，专家们曾严格限制身体活动，不建议进行呼吸康复训练。但最近的证据表明，在优化的靶向药治疗的基础上以运动为主的呼吸康复训练可以进一步降低患者的肺动脉压力，且可以大幅增加患者的活动能力。与ILD类似，PH最佳的运动训练处方现在没有定论，目前的研究主要围绕在低强度和中等强度。且由于PH的分型较多，异质性很大，因此不同分型的PH的运动训练原则也应有不同，目前没有标准。因此运动处方的制定并不是一个模板，恰好充分体现了呼吸康复中的“个性化”原则。需要考虑的额外因素很多，包括不局限于疾病本身、急性发作、高龄、共病、营养状况、心理状况、个人因素、环境因素等。

在运动处方实施过程中为获得最大化运动训练效果应配合临床治疗，如支气管扩张剂、激素、氧疗和无创通气的使用。在运动过程中应严密监测患者的一般生命体征：心率、血氧、血压、呼吸频率和borg气促评分。如患者血氧降低≥4%则认为存在运动诱发低氧血症，应及时补充氧气，或降低运动强度。对于循环功能障碍的患者，应严密监测心率、血压。心率及血压的下降是运动训练的绝对禁忌，应即刻停止训练。运动过程中心率及血压的生理性升高是正常的。收缩压应≤180mmHg，心率≤80%HR_max。除此之外，应观察患者主观症状，如出现大汗，苍白面容，头晕头痛，胸痛，不能缓解的呼吸困难等应中止运动训练。

  赵红梅教授审核

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