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肺问肺答｜慢性阻塞性肺疾病中糖皮质激素如何使用（上）？

全身性糖皮质激素治疗

①慢阻肺急性加重期全身用糖皮质激素可抑制气道及全身炎症反应，能明确缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和低氧血症，有助于控制临床症状及抑制某些并发症的进展，减少早期病情反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉糖皮质激素疗效相当。原则是小剂量、短疗程。

②慢阻肺急性加重期，根据严重程度推荐个体化短程全身用糖皮质激素。以喘息为主要症状，哮喘慢阻肺重叠者，经雾化吸入不能缓解症状的推荐用全身用糖皮质激素。糖皮质激素对EOS较低（≤2%或300个/μl）的急性加重者治疗效果可能欠佳。

③重度慢阻肺急性加重出现呼吸衰竭需用无创通气或有创通气治疗者，使用全身激素会延长住监护病房的时间，无创通气和有创通气时间延长，增加血糖升高和感染风险，需个体化评估全身糖皮质激素治疗的获益与风险。

注：慢阻肺者中发现糖皮质激素的剂量和应用时长可能与合并症有相关性，如骨质疏松、骨折等。骨质疏松、青光眼、严重的精神病史或消化性溃疡的慢阻肺者，慎重使用全身性糖皮质激素。

雾化糖皮质激素的治疗

①雾化ICS如丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松，是一种以呼吸道和肺部为靶器官的直接给药方法，经气流进入气道直接作用于局部黏膜，慢阻肺急性加重期可替代或部分替代全身糖皮质激素。

②推荐在非危重者中用雾化ICS，建议在用短效支气管舒张剂雾化治疗的基础上联合雾化ICS治疗，疗程10-14d。重症者特别是有创通气或无创通气者，雾化ICS也可取得一定的疗效。

注：①慢阻肺急性加重期用糖皮质激素的给药途径大致可分为雾化吸入及全身给药（包括口服及静脉）2种。临床需根据慢阻肺急性加重的病因、发病机制、严重程度、生物标志物选择给药途径、种类、剂量和疗程。②急性加重以细菌感染为主要病因， 不推荐用全身糖皮质激素。

三．糖皮质激素使用的注意事项

糖皮质激素不良反应与其用药种类、剂量、疗程、用法、给药途径有关。

ICS与全身用糖皮质激素相比，其不良反应发生率低，局部不良反应有发音困难、声音嘶哑、喉部刺激、口干、咳嗽、咽痛不适、清咽、口咽腔黏膜干燥、自觉口渴、口腔念珠菌感染及皮肤挫伤，口周皮炎和舌体肥大发生率较低。使用后用清水漱口、洗脸或使用含漱剂，以预防局部不良反应。出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1～2d）和局部抗真菌治疗即可缓解。

ICS有增加肺炎发病率的风险，发生肺炎的高危因素有吸烟；有急性加重史或肺炎史；年龄≥55岁；体重指数<25kg/m²；改良版英国医学研究委员会（mMRC）量表>2级或存在严重的气流受限；低嗜酸粒细胞（EOS）。

ICS的全身性不良反应有对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制及对骨骼代谢的影响。罕见有过敏反应，非常罕见有高血糖、消化不良、分枝杆菌感染（包括结核分枝杆菌）、白内障、库欣综合征及关节痛等。

全身用糖皮质激素可能诱发或加重感染与溃疡病、致血压升高和动脉硬化、使血糖升高、促进脂肪向心性分布，大剂量长期应用可形成向心肥胖及长时间使用可致罹患肺炎及死亡的风险增加等。

静脉使用大剂量糖皮质激素时，可出现全身性过敏反应包括面部、鼻黏膜、眼睑肿胀、气短等，但较为少见。中疗程、长疗程用药均可能致肾上腺皮质功能亢进症，表现为多种代谢异常和病理性特征，如高血压、高血糖、骨质疏松症等，诱发铜绿假单胞菌、真菌、结核杆菌、疱疹病毒等感染。

用药过程中，对与不良反应相关的临床指标，如血常规、C反应蛋白、HPA轴、骨密度、真菌感染指标等进行监测。

此外，氢化可的松注射液辅料为酒精（乙醇），与部分头孢菌素类药物、硝基咪唑类药物联用时可能致双硫仑样反应。

国家药监局关于修订氢化可的松注射液、注射用氢化可的松琥珀酸钠说明书的公告（2020年第35号）-氢化可的松注射液说明书修订要求中指出，氢化可的松注射液的辅料中含有酒精，与有甲硫四氮唑侧链结构的药物如头孢哌酮、有甲硫三嗪侧链结构的药物如头孢曲松、硝基咪唑类药物如甲硝唑等抑制乙醛脱氢酶活性的药物联用，会引起双硫仑样反应，如潮红、皮疹、胸闷、气短、恶心、呕吐、呼吸困难、血压下降等。应避免与抑制乙醛脱氢酶活性的药物联用。

来源中国社区医师杂志 作者高丽丽