作者：铜川市人民医院 刘栋

急性胰腺炎（AP）是由于胰腺腺泡细胞或胰腺腺管内的胰蛋白酶原被激活，胰腺自身消化而导致的胰腺炎症，部分患者会反复发作，复发性急性胰腺炎占急性胰腺炎的10％～20％。血清淀粉酶（AMY）和脂肪酶（LPS）是目前实验室诊断胰腺炎最为常用的指标。本文报告一例反复发作的AP其AMY和LPS的典型变化，并通过该案例复习相关知识。

患者男，78岁，半天前因进食南瓜粥后出现上腹部钝痛不适，疼痛向后背部放散，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，稍感乏力，无发热、无心慌、胸闷、气短，无腹泻，无晕厥及意识障碍。既往高血压10年，血压控制可。2型糖尿病5年，规律注射胰岛素20IU/d。20天前因进食后发生急性胰腺炎于外院住院治疗好转出院，10天前再次因进食后发作入院治疗，有好转后自行要求出院。

本次入院检查，ALT 121U/L、AST 135 U/L、GGT 967 U/L、ALP 231 U/L、TBIL 39.6 μmol/L、DBIL 22.1 μmol/L、TBA 73 μmol/L、AMY 1370 U/L、LPS 2492 U/L、GLU 10.89mmol/L。

胰腺增强CT检查显示，胰腺肿胀，胰周渗出。腹部B超显示，肝内、外胆管扩张，胰腺体积增大，回声不均匀。入院诊断：1.急性胰腺炎；2.胆总管结石；3.胆囊结石伴急性胆囊炎；4.脂肪肝；5.肝囊肿；6.高血压病2级高危组；7.2型糖尿病。

在我院经过20余天内科治疗，效果不佳，多次于进食后反复出现腹痛，同时AMY和LPS多次反复升降。后在静脉麻醉下行ERCP取石术。自胰腺段取出2枚大小约10mm×9mm和11mm×10mm黄色类圆形结石，并清理胆道。术后5天痊愈出院。出院后追踪半年，恢复良好。AMY和LPS历次检测结果见图。

AMY和LPS历次检测结果

AMY可分为α、β、γ和异淀粉酶四种类型，人体内主要为α型。α-AMY作用于淀粉的α-1,4葡萄糖苷键，生成麦芽糖和葡萄糖，但不能作用于α-1,6葡萄糖苷键。α-AMY有唾液型（S-AMY）和胰液型（P-AMY）两种同工酶。S-AMY分子量为55-60KD，P-AMY分子量为54KD。两者的氨基酸组成均以天门冬氨酸、甘氨酸和异亮氨酸最为丰富。经cDNA序列分析，两者的氨基酸顺序仅有7%的差异，其结构上的差别主要在于它们的糖基化部分。

LPS是由420或449个氨基酸残基组成的单链糖蛋白。人胰LPS的分子量为48KD，而血清LPS的分子量为39KD。LPS包括甘油三酯脂酶（PTL）、甘油三酯脂酶相关蛋白1（PLRP1）、甘油三酯脂酶相关蛋白2（PLRP2）、胆盐刺激性脂酶（BSSL）及磷脂酶A2（PLA2）等，其中PLRP1、PLRP2和PTL分别有68％和65％的氨基酸序列同源性。

LPS的主要作用是水解长链脂肪酸甘油酯；但PLRP2也有参与炎症反应和调节肠道菌群的作用；BSSL还可以通过乳汁供给婴儿，参与婴儿早期的脂肪消化和吸收，BSSL也可能参与了炎症反应和动脉硬化的过程。每种LPS都有各自的发育模式，PLRP2与BSSL为生命早期的主要LPS，PTL和PLA2是成年期主要的LPS。

AMY主要由唾液腺和胰腺具有分泌功能的上皮细胞合成，但其他组织器官也可分泌AMY，如胃、十二指肠、肝外胆管、胆囊、卵巢和输卵管等；很多肿瘤也可表达AMY，如卵巢腺癌、多发性骨髓瘤、口腔癌、乳腺癌等；极少数情况下甲状腺、前列腺、扁桃体、子宫内膜也能分泌少量AMY。

唾液α-AMY的生成和分泌通路受自主神经系统的调控，胰液α-AMY同时受自主神经系统和交感、副交感神经的支配。自主神经系统的激活会使α-AMY的分泌增加。AMY以酶原形式存在于腺泡上皮细胞内,在健康人群中，来源于腮腺和胰腺的AMY99%以上分泌到胃肠道内，只有少量AMY进入血液循环，成为正常生理状态下血AMY的主要来源。唾液和胰液中的α-AMY活性浓度可达500~1000KU/L，比血中约高10000倍。血AMY在肝脏代谢，经肾脏排泄。血液中AMY的半衰期约为10~12h。

LPS主要由胰腺腺泡细胞分泌，其次为小肠，还有被发现源于舌和胃的LPS；LPS还可来自白细胞、脂肪组织和肺；PLRP2也表达在淋巴细胞及结肠上皮细胞中；人和部分哺乳动物哺乳期乳腺可分泌BSSL，BSSL还可在包括肝脏、炎症细胞、内皮细胞和血小板等组织中表达。

在成人胰液中，PTL占总蛋白的7.7%，PLRP2占总蛋白的1.7%，BSSL占总蛋白的5%。腺泡细胞生成的LPS约99%从细胞顶极进入腺体管道，不足1%从细胞基质进入淋巴管和血管。胰腺组织中LPS浓度约是血清中的20000倍，而胰液/十二指肠液中的LPS浓度比血清中高约500~800倍。血LPS经过肾小球滤过排泄，但在肾小管被完全重吸收后降解，因此，通常尿中无LPS。血液中LPS的半衰期为6.9~13.7h。

AMY和LPS主要用于胰腺炎的诊断和鉴别诊断。血清AMY和(或)LPS活性升高3倍以上时应考虑AP。发生AP时，与AMY相比，LPS活性升高出现的更早且持续更久。血清AMY活性一般在AP发作后6～12 h内升高，3～5 d恢复正常；血清LPS活性一般在AP发作后4～8 h内升高，24 h达峰值，8～14 d恢复正常。对于发病12 h后至3 d内就诊的患者，AMY的灵敏度更高；而对于早期或者后期就诊的患者，LPS的灵敏度可能更高。但是，血清AMY和LPS的活性高低与病情严重程度并不相关。

胰腺炎时，多种炎性介质可增加血管的通透性，导致AMY和LPS从胰腺腺泡细胞内释放入血。其机制为：胰腺的过度刺激可造成胰腺腺泡细胞内钙水平持续升高；细胞内高钙可将胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶；胰蛋白酶破坏内皮细胞和肥大细胞，导致组胺释放；组胺可增强血管的通透性，引起水肿、出血和激肽释放酶系统的激活；而激肽释放酶系统的激活更可以加重增强血管的通透性；从而使AMY和LPS从胰腺腺泡细胞内释放进入血液增多。

胰岛素与AMY和LPS的关系：胰腺的内分泌和外分泌可相互影响，由胰腺内分泌细胞分泌的胰岛素，可通过胰岛腺泡轴对胰腺外分泌起到调节作用。血AMY与C肽浓度及胰岛β细胞的功能密切相关。

外源性胰岛素的补充可以提高1型糖尿病患者血清AMY水平，而胰岛素抵抗则可能弱化胰岛素对AMY合成的增强作用，进而导致较低的AMY水平。在基础条件下外源给予生理剂量的胰岛素可以降低胰液中LPS的活性，当出现胰岛素抵抗，则导致LPS活性增高。

经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)：ERCP是目前微创治疗胰腺、胆囊疾病的主要手段之一，是将内镜经口插入至十二指肠降部，经十二指肠乳头导入专用器械，进入胆管或者胰管内，在X线透视下注射造影剂，导入子内镜或超声探头观察，从而完成对胆囊和胰腺疾病的诊断以及实施相应介入治疗的技术的总称。

急性胰腺炎的病因：胆石症仍是我国AP的主要病因，其次是酒精性AP。近年来，高三酰甘油血症性胰腺炎日渐增多，且呈年轻化、重症化态势，有超越酒精性AP成为第二大病因的趋势。 ERCP是AP最常见的医源性病因。其他病因包括奥狄括约肌功能障碍、胰腺肿瘤、药物和毒物(噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类)、胰腺外伤、高钙血症、血管炎性、遗传性、病毒或细菌感染、自身免疫性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。

本例患者结合病史和影像学检查不难明确，其急性胰腺炎反复发作的病因为胆总管结石。在结石持续存在期间，在进食或结石位置发生改变时，对胰腺的刺激增强，急性胰腺炎就会发作，AMY和LPS随之反复升高；而当刺激缓解后，根据AMY和LPS的半衰期推算，在3~4个半衰期后则基本会降到参考范围以内。

当该患者通过ERCP清除结石以及清理胆道后，导致胰腺刺激的病因得到去除，则胰腺炎再未发作，AMY和LPS也维持在参考范围以内。另外，该患者持续使用胰岛素，根据胰岛素与AMY和LPS的关系，该患者的AMY和LPS还可能受到外源性胰岛素的影响，但由于不明确该患者是否存在胰岛素抵抗，因此并不能确定这种影响是增加还是降低；而且关于胰岛素剂量对AMY和LPS活性的影响程度，目前还缺乏相关的研究数据。

还有，目前有众多文献显示，对于胰腺炎，LPS的特异性优于AMY，但通过文献学习，我们发现，LPS来源的广泛性似乎并不少于AMY，且在2019版的《中国急性胰腺炎诊治指南》中也未提及LPS的特异性优于AMY，因此，这可能还需要进行更加深入和严谨的评价。

急性胰腺炎是临床中的常见疾病，AMY和LPS是实验室的常规检测项目。对于此类报告单的准确解读是每个检验工作者的基本功。这是一例典型的反复发作的急性胰腺炎。该案例反复发作次数多、病因明确、诱因明确、临床表现与实验室项目关系明确、AMY和LPS的升高与下降符合它们在人体中的代谢动力学特征。

通过该案例，有助于我们强化认识AMY和LPS在急性胰腺炎中的病理生理改变机制、特点、变化程度和变化速度。而随着研究的深入，对于这些基础的检验项目，也有很多新的发现和进展，这就要求我们检验人员不断学习新的知识与观点。同时，本案例也提示，在当下LIS功能逐渐强大的基础上，通过对历史数据的回顾与追踪，有助于我们获得典型病例的完备资料。