研究名称：HFR与传统在线HDF对血液透析患者微量营养素及相关代谢参数的影响

发表期刊：CLINICAL NUTRITION（IF 2024:7.4）

通讯作者：刘楠梅

第一作者：杨博，薛澄

主要作者单位：中国人民解放军海军军医大学海军特色医学中心

本研究在国际上首次通过随机交叉试验，系统对比了HFR与传统在线HDF对血液透析患者微量营养素及相关代谢参数的影响。研究发现尽管HFR在特定溶质清除上具有优势，但在维持钙、维生素D3及硒等必需微量营养素水平方面表现复杂，提示在缺乏长期净获益证据前，临床应用应保持审慎。

背景：维持性血液透析（MHD）患者普遍存在微量营养素缺乏，这可能导致不良临床结局。自体血回输血液透析滤过（HFR）整合了对流、弥散与吸附作用，相比传统在线血液透析滤过（HDF），或能更好地保留机体必需营养素。本研究旨在比较HFR与HDF对MHD患者血清微量营养素浓度的短期即时影响。

方法：本研究已在chictr.org.cn注册（ChiCTR2500096698）。采用随机交叉试验设计，30例成年MHD患者分别接受1次HFR与1次 HDF治疗，间隔2周常规透析作为洗脱期。分别于治疗前后采血检测微量元素与维生素浓度。主要终点为治疗后血清碘浓度，用于评估碘的急性透析清除效率；次要终点包括其他微量元素、水溶性及脂溶性维生素的血清浓度变化。采用线性混合模型（LMM）进行组间比较，配对检验用于组内变化分析。

结果：共30例患者（平均年龄55.7 ± 14.8 岁；男性63.3%）完成研究。HFR与HDF治疗后血清碘水平无显著差异（校正均数差：−0.019 μmol/L，p = 0.343）。与HDF相比，HFR显著降低血清钙、维生素 D₃、硒水平（均 p < 0.05）；而维生素 B₃水平显著升高（p = 0.047）。研究期间未发生严重不良事件，两种模式耐受性均良好。

结论：HFR与HDF在碘清除方面无显著差异，但HFR会导致钙、维生素D、硒流失更多，而治疗后维生素B水平更高。本结果提示：在长期研究证实其明确净获益前，将HFR常规用于临床尚为时过早，需谨慎使用。

维持性血液透析患者的营养管理一直是临床关注的焦点。微量营养素缺乏在这一群体中普遍存在，严重影响患者的预后。HFR技术通过整合对流、弥散与吸附，在尿毒症毒素尤其是中分子毒素的清除上展现了潜力，因此其能否在清除毒素的同时减少对必需营养素的“旁路伤害”，是评价该技术临床价值的关键所在。

本研究的严谨之处在于其采用了随机交叉试验设计，这在很大程度上消除了个体差异对结果的影响。通过对一系列矿物质、微量元素及各类水溶性、脂溶性维生素的全面监测，本研究揭示了HFR并非在所有指标上均优于传统HDF。特别值得临床警惕的是，研究数据表明HFR会导致血清钙、维生素D3和硒出现更显著的急性下降。这种流失可能与特制的吸附剂柱在清除毒素过程中产生了非特异性吸附，或是改变了相关物质的动力学分布有关。

尽管HFR表现出了更佳的维生素B3（烟酸）维持效果，这在改善代谢层面是一个积极信号，但我们不能忽略钙和维生素D3过度流失对肾性骨病患者的潜在风险。这项研究打破了对新技术盲目乐观的滤镜，强调了透析模式对微量元素平衡的“精细化影响”。对于临床医生而言，这一结果提醒我们：在追求高效清除毒素的目标时，必须同步监测患者的营养平衡，避免“矫枉过正”。在未来的临床实践中，若要常规推广HFR，可能需要配合更精准的营养补充策略，或者进一步优化吸附柱的材料特性，以实现真正的“精准透析”。

在长期的临床一线工作中，我们深刻体会到维持性血液透析（MHD）患者的“营养之困”——尽管透析技术在不断革新，但患者体内的微量营养素波动依然如同“难以捉摸的暗流”。作为长期关注肾脏病代谢管理的团队，我们一直在思考：当透析滤过技术从在线HDF升级为具有强大吸附能力的HFR时，除了我们期待的“毒素清除”，是否也在无意中带走了患者赖以生存的必需营养素？ 

试验设计的初期并不平坦。为了确保结果的科学性，团队在资源有限的情况下，坚持采用了严谨的随机交叉试验设计，以最大限度消除个体差异带来的干扰。在长达数月的试验周期里，团队成员在繁重的临床工作中，依然保持着极高的抽样与监测标准。从最初的protocol优化到最终的LMM模型分析，每一次数据的整理与复核，都是对临床严谨性的极致追求。

当统计结果最终呈现时，我们并未得到一个“完美”的预期结论。研究发现，虽然HFR在维生素B3的保持上展现了优越性，但其在钙、维生素D3及硒上的“过度流失”，给团队带来了巨大的深思。这不仅仅是一个阴性或阳性的学术结果，更是一个警示信号：在医学创新道路上，任何技术的迭代都不应以牺牲患者基础代谢平衡为代价。

这份研究记录的不仅是数据的差异，更是我们团队对“精准透析”理念的持续探索与自我审视。我们希望这份研究能为临床一线同道提供一份冷静的参考——在拥抱新技术的同时，永远保留一份科学的谨慎与人文的关切。

杨博 教授

第一作者

中国人民解放军海军特色医学中心主治医师、医学博士、美国杜克大学医学院访问学者。中华医学会航海医学分会内科专委会委员。主持和参与国家、军队、上海市各类基金4项。第一作者或通讯作者在Kidney International、Clinical Nutrition、Clinical Kidney Journal、American journal of physiology、 Renal physiology等期刊发表SCI论文30余篇。获得国家专利2项，参编专著2部。

薛澄 教授

第一作者

海军军医大学附属上海长征医院肾脏病科，医学博士、副主任医师、美国佐治亚医学院访问学者。CKJ编委，BMC Nephrology编委，第一或通讯作者发表SCI 73篇，包括NEJM、JASN、KI、AJKD、NDT等杂志。《肾病综合征》第二版副主编，参编专著9部。

刘楠梅 教授

通讯作者

中国人民解放军海军军医大学 海军特色医学中心肾脏科主任、主任医师，医学博士、硕士研究生导师，德国洪堡大学访问学者。现任上海市医学会肾脏病分会委员，上海市医师学会肾脏病分会委员，上海市中西医结合学会血液净化专委会委员，上海市医院协会血液净化管理专委会委员。入选上海市青年科技启明星，上海市优秀青年医学人才培养对象，荣立军队个人三等功2次。临床擅长肾小球疾病、代谢性疾病肾损害及危重肾脏病的诊断与治疗，血液净化在多学科疾病治疗中的应用。主持国家、军队、上海市各类基金20余项，第一/通讯作者发表SCI论文30余篇。以第一成果完成人先后获得上海市医学科技奖二等奖、上海市科技进步奖三等奖、军队科技进步奖三等奖，获得国家专利7项，主编专著2部。

中国人民解放军海军军医大学 海军特色医学中心肾脏科现为上海市长宁区重点专科和医学名专科、上海市巾帼文明岗、上海市青年文明号、上海市住院医师规范化培训协同基地、上海市血液净化+CRRT护理实训基地、海军军医大学及上海理工大学研究生培养点。现有编制床位62张，设有慢性肾脏病诊疗中心、血液净化治疗中心、腹膜透析治疗中心、肾脏病理室及研究室。学科技术特长包括急慢性肾脏病诊疗，肾穿刺病理技术，特殊血液净化技术，复杂血液透析通路的建立、穿刺与维护技术以及腹膜透析技术。

团队现有医护技69人，拥有上海市科技启明星、上海市优秀青年医学人才培养对象，多名医生赴美国、德国进修学习。团队获国家、军队、上海市各类基金60余项，研究成果累计获军队、上海市科技奖20余项。

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