第四版指南首次系统引入 Caprini（手术病人）与 Padua（非手术病人）评分，并同步给出外科与内科住院病人的出血风险因素，构建起“血栓风险—出血风险”双向评估框架。风险评估的真正难点不在打分，而在两套风险同时高企时的序贯决策；并结合推荐意见 1~3 阐释分层预防与动态复评的执行要点。

一、从“是否预防”到“如何预防”

Caprini 评分将外科住院病人分为极低危（0 分）、低危（1~2 分）、中危（3~4 分）与高危（≥5 分），其中脑卒中（<1 个月）、择期关节置换、髋骨盆或下肢骨折、急性脊髓损伤（<1 个月）各计 5 分；Padua 评分则以总分 ≥4 分界定内科高危。分层的价值不在给出一个数字，而在把决策从“要不要预防”推进到“以何种方式、何种强度预防”。

二、出血评估是药物预防的前置条件

抗凝预防本身即出血的来源，故指南要求所有拟行药物预防者先评出血风险。外科病人关注活动性出血、严重肝肾衰竭、血小板减少、未控制高血压，以及腹部、胰十二指肠、肝切除、心脏、开颅等高出血风险术式；内科病人采用“单项判定 + 累积计分”双轨——存在活动性消化道溃疡等任一单项即属高危，或在年龄 ≥85 岁、血小板 <50×10⁹/L、严重肾功能不全、入住 ICU/CCU、中心静脉置管、风湿性疾病、恶性肿瘤、男性等条目中满足 ≥3 项亦为高危。

三、真正的难点是“双向高危”

临床最常见的困境不是风险不明，而是血栓与出血风险同时高企。指南给出的解法是序贯而非取舍：推荐意见 2（A 级强推荐）明确，对 VTE 中高危而出血亦为高危者，可先行物理预防（足底静脉泵、间歇性充气加压泵、梯度压力袜），待出血风险降低后再过渡至药物预防。药物上低分子肝素按体重 100 U/kg、每 12 小时皮下注射；需特别注意，国内利伐沙班与阿哌沙班目前仅获批成人择期髋、膝关节置换手术的 VTE 预防适应证，不可简单外推至全部住院人群。

四、动态评估，并承认量表的盲区

推荐意见 3（B 级强推荐）要求动态评估，并对量表未涵盖的因素——如凝血功能异常、D-二聚体升高、新型冠状病毒感染等——结合具体临床场景综合研判。这一表述的实质是承认任何评分工具都有盲区：量表覆盖的是可编码的共性因素，而真实病人的风险往往来自其未被纳入的组合。预防效果则主要通过血浆 D-二聚体与彩色多普勒超声复查评估。

五、三级预防措施的适用边界

基本预防适用于所有病人，包括抬高患肢、术后早期下床活动与功能锻炼、适度补液避免脱水、戒烟戒酒及控制糖尿病与高脂血症等基础疾病；物理预防借助足底静脉泵、间歇性充气加压泵、梯度压力袜与压力绷带促进静脉回流，主要用于出血高危或存在药物禁忌者；药物预防则是中高危病人的核心手段，但必须在出血风险排除后启动。三者并非彼此替代，临床多数中高危病人实际接受的是组合方案——理解这一层级关系，比单纯记忆评分分界更为实用。

落到执行层面，风险评估可归纳为三步：入院即评分分层，拟用药物预防前先评出血，病情变化或卧床时间延长时复评。对量表未纳入的高危信号——D-二聚体进行性升高、新增中心静脉置管、制动时间延长——应及时上调预防强度，而非等待下一轮评分结果。

 本文由上海市浦东医院邓颖撰稿，广州医科大学附属中医医院李顺宁审校。