两级过滤，而非一步确诊

  第四版指南推荐“临床可能性评估 + 血浆 D-二聚体 + 彩色多普勒超声”三步路径（推荐意见 4，A 级强推荐）。这一路径的本质是先用高敏感度工具“排除”、再用高特异度工具“确诊”的两级过滤；并说明为何 Wells 低危仍有 5%~6% 漏诊、为何小腿 DVT 需警惕超声假阴性。

一、第一级过滤：Wells 评分负责分层而非定性

  Wells 评分有二分法（低危 <2 分、高危 ≥2 分）与三分法（低危 0 分、中危 1~2 分、高危 ≥3 分）两种分层，二者准确性无明显差别，二分法更简便常用。但指南明确警示：评分为低危时仍有 5%~6% 的患者最终确诊 DVT，且其中“存在与 DVT 表现类似的其他疾病”一项为 -2 分，主观调整空间较大。因此评分只能决定下一步检查的优先级，不能单独用于确诊或排除。

二、第二级过滤：D-二聚体的高敏感度与低特异度

  血浆 D-二聚体诊断 VTE 的敏感度约 95%、阴性预测率 99%~100%，是排除急性血栓的基石；但特异度仅 35%~55%，高龄、肿瘤、炎症、创伤、妊娠均可致其升高，故阳性不能确诊。更须警惕假阴性：已行抗凝治疗、血栓负荷低、发病时间较长者可出现假阴性。临床可能性低危且 D-二聚体正常时，排除急性 DVT 的预测值 >95%。

三、确诊环节：CCUS 的效能并不均衡

  指南推荐采用下肢静脉全程完全加压超声法（CCUS）。其诊断急性下肢中央型 DVT 的敏感度达 96.5%（95%CI 95.1%-97.6%），但对小腿 DVT 仅 63.5%（95%CI 59.8%-67.0%），总体特异度 93.8%。这意味着超声阴性并不能在所有部位等量排除血栓——指南因此规定，临床可能性高危而超声阴性者，应在 1 周内复查超声。

四、延伸：病因诊断与 PE 筛查

  CTV 与 MRV 可作为病因学检查手段，用于评估髂静脉狭窄与外压迫（推荐意见 5，B 级弱推荐）；IVUS 则在血栓清除后精准测量髂静脉受压程度、判断有无残留血栓，指导后续球囊扩张与支架植入。此外，30%~40% 的 DVT 患者存在无症状 PE，近端 DVT 发生率更高，故推荐意见 6（A 级强推荐）建议对 PE 风险中高度者行肺动脉 CT 筛查。

需要强调的是，D-二聚体在 DVT 诊断中的定位是“排除”而非“提示”：其价值完全依赖阴性结果，阳性结果只应触发影像学检查，而不应作为启动抗凝的依据。这也正是指南把临床可能性评估置于首位的理由——它决定了 D-二聚体的结果能否被信任。

五、确诊之后：别遗漏病因筛查

  指南对两类特殊情况给出了延伸建议。其一为易栓症：对年龄 <50 岁、无明显诱因或仅与弱危险因素相关、复发性（发作 >2 次）、少见部位（如颅内静脉、门静脉、肠系膜静脉、上肢深静脉）的 VTE，以及有 VTE 家族史者应高度警惕（推荐意见 7，C 级弱推荐）。检测项目包括抗凝血酶活性、蛋白 C 与蛋白 S 活性、狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体等；需注意抗凝蛋白水平检测应在血栓急性期后、停止抗凝 ≥2 周时进行。其二为隐匿性恶性肿瘤：无明确诱因的 DVT 在确诊 1 年内发现隐蔽性恶性肿瘤的发生率为 4%~10%，建议行病史采集、体格检查、基础血尿生化、胸部 X 线、腹部超声及性别相关肿瘤筛查（推荐意见 8，C 级弱推荐）。

  把三步路径还原为一句话：对可疑下肢肿胀者先行 Wells 评分，低危者查 D-二聚体，正常即排除、升高则行超声；中高危者不必等待 D-二聚体结果而直接行超声。这一分流设计以最低成本识别绝大多数非 DVT 患者，同时不因流程而延误高危者的确诊与治疗启动。

 本文由中国人民解放军联勤保障部队第九六零医院聂少杰教授撰稿，厦门大学附属中山医院杨东海教授审校。