基本资料

性别：男

年龄：69

主诉：“直肠癌术后伴肝肺转移5年余”，初诊时间：2014年9月。

现病史：患者因便秘腹泻交替，下腹有下坠感，于2014年9月行肠镜示“直肠中分化腺癌”CT示肝转移。

既往史：无高血压、糖尿病、乙肝等病史。

家族史：无恶性肿瘤、及家族遗传病等病家族史。

                              辅助检查

查体：PS评分0分，有贫血貌，双侧锁骨上及腹股沟淋巴结未及肿大，腹部无明显阳性体征。肛门指检阴性。

结肠镜病理：

于2014年9月行结肠镜：直肠中分化腺癌。

术后病理：

直肠癌根治标本，新辅助化疗后标本，仅在局部外膜下数个肿瘤腺体残留，未见淋巴转移（0/8）借阅肠镜活检原片：为高分化腺癌。肿瘤消退分级TRG3（明显消退，超过50%肿瘤细胞退行性病变，伴有明显纤维变性）

分子病理：Ki-67%(+)5%，P53、CEA（+）

治疗经过：

2014.9~2014.11 一线治疗（转化）PR：FOLFOX4*6；

2014.12~2015.01 一线治疗（转化）PR：直肠放疗+卡培他滨同步（1.5g  Bid   d1-14）；

2015.01-2015.03 维持治疗 SD：卡培他滨（1.5g  Bid   d1-14）*3；

2015.04 手术治疗 直肠根治：腹腔镜辅助肛提肌外腹会阴切除术；

2015.4~2015.8 维持治疗 SD：卡培他滨（早1.5g  晚2g Bid   d1-14）*4 ，下肢血栓。

2016.8~2016.12 二线治疗 SD：肝转移加重，安维丁+FOLFIRI*7；

2016.12~2017.12 二线维持治疗 PD：化疗副反应无法耐受改为安维丁+希罗达单药*18。

2018.01 三线治疗 SD：安维丁+奥沙利铂+雷替曲塞*1，出现奥沙利铂过敏；

2018.02 三线治疗 SD：安维丁+CPT-11+雷替曲塞*1，出现迟发性腹泻ⅳ度；

2018.3~2018.7 三线维持治疗 PD：安维丁+雷替曲塞*3，中间出现骨髓抑制，感染。

2018.7~2018.10 四线治疗 PD：肝转移加重，安维丁+S-1*3，身体每况愈下；

2018.10~2018.11 口服中药维系 PD：身体状态稍好转，病情进展。

目前诊断：

直肠癌伴肝、腹膜后淋巴结多发转移 IVB期； 

RAS不详。

下一步治疗方案？

最佳支持治疗； 

靶向治疗：瑞戈非尼、呋喹替尼； 

化疗： Rechallenge ； 

免疫治疗：PD-1、PD-L1、CTLA-4； 

临床研究：阿帕替尼，安罗替尼等。               

《2019CSCO结直肠癌指南》1A类证据I级推荐

2019CSCO指南：

对于已接受过奥沙利铂，氟尿嘧啶类，伊立替康治疗的mCRC患者，无论RAS/BRAF状态，推荐瑞戈非尼为三线治疗标准方案。

2018年12月初

开始瑞戈非尼120mg QD 治疗，连续服药3周，随后停药1周（每四周为一个治疗周期）。

2018年12月11日（瑞戈非尼用药前）：

2019年1月30日（瑞戈非尼治疗2个周期）：

2019年3月22日（瑞戈非尼治疗4个周期）：

2019年5月23日（瑞戈非尼治疗6个周期）：

瑞戈非尼治疗中肿瘤标志物变化：

主要不良反应：手足综合征3级。

治疗小结：

病人2014年9月确诊，新辅助治疗--7个月；

2015年4月手术，后希罗达维持治疗3个月，下肢深静脉血栓；

2016年8月病情进展，安维丁+FOLFIRI*7周期后，改为安维丁+希罗达单药*18--15个月；

2018年1月安维丁+奥沙利铂+雷替曲塞*1，出现奥沙利铂过敏；

2018年2月安维丁+CPT-11+雷替曲塞*1，出现迟发性腹泻ⅳ；

2018年3月安维丁+雷替曲塞*3，中间出现骨髓抑制，感染--4个月；

2018年7月安维丁+S-1*3，身体每况愈下--5个月；

2018年12月起瑞戈非尼治疗6个月，手足反应3级；

2019年7月患者因突发“脑溢血”终止肿瘤治疗。

病例总结：

1.个体化治疗时代，治疗决策应充分考虑患者特征、肿瘤特征、以及治疗特征，来制定相应的治疗方案；

2.治疗方案应得到规范合理的执行；

3.肠癌分子分型下的精准治疗是必然趋势；

4.全程管理，医者知识与智慧的交融，为晚期结直肠癌领域实现将癌症变成慢性病的进程更进一步。