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抽丝剥茧寻元凶—脓毒症的诊断和治疗（下）

2022-01-14作者：论坛报木易资讯

感染非原创

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抽丝剥茧寻元凶—脓毒症的诊断和治疗（上）

通过案例探讨脓毒症的诊断和治疗

脓毒症起始于感染，经过细胞因子风暴、毛细血管内皮损伤、毛细血管渗漏、微血栓形成和组织灌注下降，最终导致器官功能损害。通过对上述这个案例的了解，相信大家现在对脓毒症的诊疗应该已经有了一个初步的认识。下面让我们在朱教授的带领下，进一步就脓毒症相关知识再次进行复习，有助于实现脓毒症的“三早两降”方针，即通过“早预防、早发现、早干预”，从而降低脓毒症的发生率及病死率。

一、脓毒症：

1.脓毒症诊断标准（sepsis 3.0）：感染＋SOFA评分≥2分。SOFA 评分（Sequential Organ Failure Assessment，器官序贯衰竭评分）是一种评估器官功能的评分工具，用于定量和客观地描述患者器官功能障碍/衰竭的程度，可用于脓毒症的诊断，与脓毒症的预后具有良好的相关性。

2.脓毒症的筛查：qSOFA评分（快速序贯性器官功能障碍评估评分）能应用在床旁快速且简单判定感染患者是否出现器官功能障碍，具有良好的重复性，且对是否入住 ICU 或升级治疗措施等均有重要参考价值。

3.脓毒症的高危因素：①高龄、营养不良；②腹腔、肺部和泌尿道感染；③恶性肿瘤、免疫抑制、呼吸功能障碍和心血管功能障碍等基础疾病。在急诊临床这类高危人群需要给予高度重视，通过观察临床表现，筛查生物标志物，及早进行防范。在接诊急诊患者时，临床应对这类高危人群给予高度重视，通过观察临床表现，筛查生物标志物，及早进行防范。

4.脓毒症的确诊流程：

二、Lemierre综合征：

1.Lemierre综合征（Lemierre syndrome，LS）：又称咽峡后脓毒症，或坏死杆菌病，是继发于急性口咽感染的一种少见但有潜在致命危险的并发症，表现为感染性栓塞性颈内静脉炎及局部或血行播散的化脓性感染。

2.Lemierre综合征的病原学：LS最常见的致病菌为坏死梭菌，占81.7％。坏死梭菌为严格厌氧、革兰染色阴性杆菌，属苛养菌，可导致口咽、胃肠道及泌尿生殖系统感染。

3.Lemierre综合征的流行病学特点：典型LS多见于平素体健的青少年，最常继发于急性口咽感染尤其是化脓性扁桃体炎。少数继发于拔牙及颌面部急性感染、外伤。对于儿童，中耳炎、乳突炎也是重要诱因。对于老年人群，除上呼吸道感染外，也常继发于口咽、鼻窦的恶性肿瘤。

4.Lemierre综合征的临床表现：LS通常以咽痛、发热为前驱症状，上呼吸道感染发生一周内再次出现38.5℃以上的持续发热、寒战等急性毒性症状，并且往往在原发口咽感染症状缓解后重新出现。

感染性栓塞性颈内静脉炎，患者多表现为单侧颈部的红、肿、热、痛伴淋巴结肿大，尤其是与胸锁乳突肌走行方向一致的、触痛阳性的条索状血管肿胀、表皮充血，是其典型体征，可作为LS的警示性体征。

5、Lemierre综合征的诊断标准：根据LS的病理生理和临床特征，目前仍沿用1989年Sinave诊断标准：①口咽原发感染；②脓毒败血症；③感染性栓塞性颈内静脉炎的临床或影像学表现；④至少一处远处化脓灶。

朱教授强调，由于血培养需3～7 d，且阳性率偏低，而延误抗菌药物治疗时机将不利于控制感染播散，因此，如临床表现典型、影像学证实颈静脉栓塞，即使暂时缺乏血培养及影像学依据，也可诊断LS，并立即给予可覆盖厌氧菌的抗感染治疗。

6、Lemierre综合征的治疗

LS主要致病菌为坏死梭菌，可能合并革兰阴性杆菌感染，因此选用抗菌药物时必须覆盖厌氧菌。

通常推荐在对症支持治疗的基础上，选用两类抗菌药物早期、足量、联用。

选用抗菌药物类别时还应充分考虑细菌耐药问题。

对于存在于脓腔和(或)菌栓内的致病菌，局部不易达到有效杀菌浓度，因此疗程需适当延长。

小结

目前，全球的医疗相关人员都在努力提高对脓毒症的认识和治疗水平，朱肖鸿教授结合多年临床工作经验与文献复习，为医务人员处理脓毒症患者提供了行之有效的临床方案，主要包括以下几个方面：

详询病史与细致查体，根据病史中提示的可能线索，并结合详细查体的结果，逐一进行排查，探寻可能的病因，及早作出正确诊断。
根据临床表现、实验室检查结果，再辅以多种可靠的评分系统，实现对病情的精准判定；
通过采用先进的宏基因组二代测序方法与传统病原学检测方法相结合，查找到真正的病原体；
科学合理用药，及时、规范对脓毒症及脓毒性休克患者进行抗感染治疗，改善预后；
注重团队合作，通过开展多学科综合治疗模式，提升医疗水平，拯救患者生命。

作者：浙江中医药大学附属第一医院的感染（肝病）科学术主任朱肖鸿

本文首发自SIFIC感染视界

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