背景

在过去的几十年里，静脉溶栓（IVT）一直是缺血性卒中再灌注治疗的基石。先前将发病时间从3小时延长至4.5小时，使潜在符合条件的患者群体增加了30%。然而，大多数卒中患者在发病4.5小时后才就诊，使得相当一部分患者错失治疗机会。HOPE研究旨在评估，对于那些初始无取栓计划、但脑部组织有可能挽救的急性缺血性脑卒中患者，在症状发作后4.5~24小时的延长治疗时间窗内接受IVT是否能获益。

设计

HOPE研究是一项在中国26家卒中中心进行的多中心、开放标签、盲法终点的随机对照研究。纳入发病后4.5~24小时内出现急性缺血性卒中临床症状且计算机体层摄影（CT）灌注成像显示存在潜在可挽救脑组织的成年患者（可挽救脑组织：缺血核心体积≤70 ml、低灌注组织体积与缺血核心体积之比至少为1.2且低灌注组织与缺血核心的体积差至少为10 ml）。

将符合纳入标准的患者以1:1的比例被随机分配至阿替普酶组或标准治疗组。阿替普酶组：0.9 mg/kg（最大剂量90 mg）静脉注射阿替普酶，24小时后接受标准的卒中后治疗；标准治疗组：根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》接受抗血小板治疗及其他支持性治疗。

主要终点：无残疾功能结局的患者百分比（无残疾功能结局：90天时mRS0~1分）。次要终点：① 90天时独立恢复的患者百分比（独立恢复：mRS 0~2分）；② 90天时mRS 0~3分的患者百分比；③ 90天时mRS评分的有序分布；④ 重大神经功能改善（重大神经功能改善：与初始缺损相比，NIHSS至少≥8分，或在24小时和7天时≤1分）。

安全性终点：① 随机分组后36小时内出现症状性脑出血；② 36小时内出现脑实质出血；③ 90天内任何原因导致的死亡。（症状性脑出血：任何被判定为导致神经功能恶化的主要原因、使NIHSS恶化≥4分或导致死亡的颅内出血）

结果

本研究共纳入372名患者：186名患者被随机分配到阿替普酶组，186名患者则接受标准药物治疗。患者的中位年龄为72（64~80）岁，其中43.0%为女性。NIHSS的中位数为10（6~15）分。

主要终点

90天时mRS 0~1分：阿替普酶组发生率为40.3%，而标准治疗组为26.3%[75例 对 49例，校正风险比（aRR）1.52，95% CI 1.14~2.02，P=0.004]。

次要终点

1. 90天时mRS 0~2分：阿替普酶组发生率为55.4%，标准治疗组45.7%（103例 对 85例，aRR 1.20，95% CI 1.00~1.45，P=0.052）。

2. 90天时mRS 0~3分：阿替普酶组发生率为64.5%，标准治疗组61.3%（120例 对 114例，aRR 1.05，95% CI 0.91~1.22，P=0.47）。

3. 90天时mRS评分有序分布（mRS 5~6分）：校正优势比1.51，95% CI 1.04~2.18，P=0.03。表明阿替普酶组获得更好功能结局的可能性更大。

4. 重大神经功能改善：阿替普酶组24小时后主要神经系统改善的患者比例为21.0%，标准治疗组为12.9%（aRR 1.66，95% CI 1.03~2.66，P=0.04）；阿替普酶组7天时主要神经系统改善患者比例为35.5%，标准治疗组为27.2%（aRR 1.30，95% CI 0.95~1.77，P=0.10）。

安全性终点

1. 随机分组后36小时内出现症状性颅内出血：阿替普酶组有7例患者（3.8%），标准药物治疗组有1例（0.5%）（aRR 7.34，95% CI 1.54~34.84，P=0.01）。

2. 随机分组后36小时内出现脑实质出血：阿替普酶组有14例患者（7.6%），标准治疗组有6例患者（3.3%）（aRR 2.14，95% CI 0.87~5.26，P= 0.10）。

3. 随机分组后90天内死亡的患者：阿替普酶组有20例（10.8%），标准治疗组有20例（10.8%）（aRR 0.91，95% CI 0.52~1.62，P=0.76）。

结论

本试验表明，对于存在可挽救脑组织且初始未计划进行血管内血栓切除术（EVT）的急性缺血性卒中患者，在卒中发作后4.5~24小时内给予静脉注射阿替普酶治疗，与标准药物治疗相比，能使更大比例的患者达到非残疾的功能结局。虽然症状性颅内出血有所增加，但死亡率无显著差异。这些研究结果支持，对于那些初始无取栓计划或不适合进行EVT的急性缺血性卒中患者，可通过CT灌注成像进行适当筛选，从而延长IVT治疗的时间窗。

每一项临床研究都倾注着研究团队的心血结晶。学习过后，您是否有所收获？或有疑问想与主创团队分享？请在评论区留言，期待与您交流！