患者贾xx ，女， 21岁， 体重65 kg，身高170 cm， BMI 22.49 kg/m²，患者主因“咳嗽咳痰10日余，喘憋1日余”于2021-6-8入院。

现病史

患者确诊骨髓增生异常综合征2年余，异基因造血干细胞移植术（allo-HSCT）后10月余，因植入功能不良, 移植物抗宿主病于1月余前在外院治疗。患者入院10余日前(5-29)患者无明显诱因出现咳嗽，咳白色痰，无发热，胸部CT可见右下肺病灶，CRP 115 mg/dl。予头孢哌酮舒巴坦+阿米卡星+伏立康唑+卡泊芬净抗感染。入院3日前(6-5)复查CT右肺病变加重，抗生素调整为头孢他啶阿维巴坦+利奈唑胺+两性霉素B。患者入院1日前(6-7)出现喘憋，动脉血气PO₂ 44 mmHg， PCO₂ 36 mmHg。考虑患者重症肺炎，I型呼吸衰竭，入院后转入ICU治疗。

既往史

2019年3月诊断为骨髓增生异常综合征(MDS-EB2)，2020年7月行异基因造血干细胞移植(父供女，HLA5/10，B+供B+)，2021年5月21起出现消化道出血，表现为黑便，伴血红蛋白水平下降，禁食水，予PPI治疗后黑便量减少，入院前便潜血仍为阳性。

入院情况

T 36.5 ℃，HR 120 /min，RR 30 /min，BP 143/91 mmHg

神志清，轮椅推入病房，全身散在皮疹。满月脸，向心型肥胖，肺部听诊呼吸音清，无干湿性啰音。

转入时化验检查

血常规 WBC 2.81×10⁹/L，Hb 72 g/L，Plt 27×10⁹/L。

炎症/感染标志物

CRP 181.68 mg/L，PCT 0.282 ng/ml，G <10 pg/ml，GM 0.16 pg/ml 。

生化指标

ALT 52 U/L，AST 50 U/L，LDH 935 U/L， TBIL7.3 μmol/L，DBIL 1.7 μmol/L，BUN 15.56 mmol/L，Cr 70 μmol/L，Alb 28.1 g/L，K 4.04 mmol/L。

凝血功能

 PT：13.1s，Fib：258mg/dl，APTT：34.2 s，FDP：15.1 μg/ml，D-dimer：4300 ng/ml，BNP 1594 pg/ml。

入院胸部CT

入院诊断

骨髓增生异常综合征(MDS-EB2)，异基因造血干细胞移植术后(父供女，HLA5/10，B+供B+)，肺部感染，呼吸衰竭(I型)，消化道出血，移植物抗宿主病(皮肤)，植入功能不良。

转入ICU时患者神志清，自述喘憋，平车转入，储氧面罩吸氧10 L/min，脉氧饱和度93%。转入后予无创机械通气支持，模式S/T， FiO₂ 80%，IPAP 16  cmH₂O， EPAP 10 cmH₂O，f  15 /min。

心电监护

HR 97 /min，SPO₂ 97%，RR 26 /min，BP 145/90 mmHg。

动脉血气

pH: 7.531m，PCO₂ 25.3 mmHg， PO₂ 181.8 mmHg，Lac 3.2 mmol/L，HCO3^- 21.4 mmol/L，P/F：227.25mmHg。

SOFA评分 6。

考虑患者存在问题及治疗措施

1.肺部感染

患者为免疫抑制状态，各类机会性感染可能存在，完善呼吸道病原学检查，因患者拒绝行纤维支气管镜，留取痰培养及血培养。行广谱抗感染治疗，给予静脉头孢他啶阿维巴坦 2.5 g Q8h + 利奈唑胺 600 mg Q12h + 卡泊芬净50 mg Qd + 两性霉素B 20 mg Qd(逐渐加量) + 口服阿昔洛韦 0.4 g Bid po。

2.呼吸衰竭

患者合并I型呼吸衰竭，使用无创机械通气支持，监测漏气量及人机配合，改善患者舒适性。

3.消化道出血

予质子泵抑制剂 + 生长抑素泵入，同时禁食水 + 少量静脉营养支持。

4.植入功能不良(三系减低)

予粒细胞集落刺激因子(吉粒芬 300 mg Qd)及巨核细胞集落刺激因子(特尔利 150 μg Qd )与成分血输注支持。

5.移植物抗宿主病

予他克莫司0.5 mg Q12h行免疫抑制治疗。

给予上述治疗后，患者改良氧合指数维持于200~250 mmHg，间断有喘憋症状发作(病情变化下图)

期间胸部影像学变化如下

6-13查超声心动图所见：左室舒张末内径39 mm, 左室收缩末内径23 mm，右室内径约17 mm, 左室EF 72%，下腔静脉直径 1.9 cm，变异度13%。结合患者BNP水平明显升高，考虑容量负荷相对过高，适当控制容量负荷，患者氧合障碍仍无缓解。6-14予气管插管、有创机械通气支持。

同时考虑考虑喘憋、氧合障碍加重参与因素有：

1.肺部感染加重，病原学持续阴性(镜检 + 培养)，6-14插管同时完支气管肺泡灌洗(BAL)及宏基因组测序(mNGS)检验。灌洗液为淡红色澄清，mNGS结果为小孢根霉(序列数77)及巨细胞病毒(CMV，序列数8851)。继续卡泊芬净50mg Qd + 两性霉素B 35mg Qd(加至足量)。抗病毒治疗中阿昔洛韦 0.4g Bid po 改为 更昔洛韦300mg Q12h同时予 CMV 免疫球蛋白注射。

 2. 患者消化道出血，需大量血液制品输注，因此加重了循环高负荷，一方面尝试控制入液量，同时尽量予纤维蛋白原，人凝血酶原复合物等成分血制品输注，同时氨甲环酸限制纤溶亢进。

另外，患者消化道出血病因学诊断仍不明确，可能的鉴别诊断有：

1.急性移植物抗宿主病(aGvHD)的肠道表现：在异体干细胞移植后发生率为70%，可以表现为腹泻、血便，但考虑患者皮肤排异在入院前已明显缓解，单发肠道排异可能性极小，不考虑此诊断。

2.移植相关血栓性微血管病(TA-TMA)：异体干细胞移植后发病率为10%-25%，表现为微血管性溶血性贫血、血小板减少、微血栓形成与多器官功能障碍，考虑患者无微血管性溶血性贫血表现，其他诊断证据亦不充分，不考虑此诊断。

3.CMV肠炎，异体干细胞移植后发病率12%~22%，可形成结肠溃疡、出血，患者病情危重无法行床旁肠镜检查，但考虑患者BAL mNGS监测CMV存在，存在CMV肠炎可能，因此继续抗病毒治疗。

患者消化道出血逐渐缓解，凝血功能变化趋势如下图：

与此同时，患者氧合功能逐渐改善，BNP水平逐渐下降，每日出入量逐渐负平衡，6-22脱机拔管，病情变化如下图：

患者6-25转回普通病房，面罩吸氧5L/min，脉氧饱和度96%，呼吸频率22~25次/分。PO₂/FiO₂ 289 mmHg，消化道出血量明显减少，复查血清CMV DNA 阴性。

回顾治疗过程

明确的病原学诊断与充分的抗感染治疗与凝血功能维持固然重要，但考虑患者在6-14日行有创机械通气前已有反复喘憋发作，氧合功能差强人意。而在有创通气后患者氧合改善、BNP水平下降，提示适当的提前气管插管与有创通气的干预，有可能进一步缩短机械通气时间，改善患者的整体预后。

作者：沈佳伟

本文转发自重症交流平台