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药问药答 | 肥胖患者伏立康唑应如何给药？

2023-08-15作者：论坛报小璐资讯

非原创

19岁男性患者，身高178cm，体重170kg，BMI 53.7kg/m²，入院诊断为急性髓细胞白血病M5型。

本次入院发现糖尿病，诱导治疗后粒细胞缺乏伴发热。

予美罗培南抗感染治疗，患者粒缺近20天，目前情况稳定，拟出院，基于以上因素，给予伏立康唑片口服抗真菌预防至粒细胞恢复。

说明书推荐伏立康唑第一天需给负荷剂量，以使其血药浓度接近稳态浓度，对成年人推荐用药具体剂量为：

该药生物利用度很高（96%），对于该患者按照口服剂量推荐第一天400mg q12h给药，后续200mg q12h维持，还是需要参照体重计算给药剂量？若参照体重给药，以实际体重计算是否可行？

为解决这些困惑，药师查阅了相关文献资料

肥胖患者口服给药是否需要根据体重计算给药剂量？

2011年Natalie NJ等报道了一例BMI 84.5 kg/m²的患者，造血干细胞移植后根据调整体重予以患者口服伏立康唑预防真菌感染的案例，患者用药后AUC与非肥胖人群类似，且预防有效。而PAI 等针对肥胖患者口服给药的研究显示，口服伏立康唑200 mg和300 mg 给药下，肥胖受试者与非肥胖受试者的Cmax、Cmin和AUC 比较，差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) 。该研究纳入研究人群数量少，且肥胖患者年龄显著大于非肥胖受试者，可能存在肝代谢功能减弱抵消了因剂量缺乏而造成的低血药浓度效应等问题，药师认为该研究结果可信度存疑。

北京大学第三医院发表的肥胖人群伏立康唑给药方案系统性评价建议对于肥胖患者，口服与静脉给药均推荐用基于调整体重( AdjBW )或理想体重( IBW )伏立康唑给药方案，并建议进行血药浓度监测。

基于此肥胖患者口服伏立康唑用量建议根据体重给药，且不应使用实际体重，而需要使用AdjBW或IBW计算给药剂量。

该患者参照IBW（73.3kg）给药剂量为负荷剂量400mg q12h po，维持剂量300mg q12h po，参照AdjBW（111.98kg）给药剂量为负荷剂量600mg q12h po，维持剂量 400mg q12h po。给药剂量差距较大。

究竟参照AdjBW还是IBW计算给药剂量？

未找到直接对比肥胖人群参照AdjBW还是IBW计算伏立康唑给药剂量用药安全性和有效性的研究。Diller等研究了体重 > 120% IBW的肥胖人群根据实际体重给药和AdjBW给药的血药浓度达标率，发现根据AdjBW给药伏立康唑血药浓度达标率更高，且有统计学差异。Diller等根据研究的结果和以前的文献报道，推荐对于体重 > 120% IBW的患者应基于AdjBW的伏立康唑给药方案并密切监测血药浓度。

基于此，药师推荐予以该患者负荷剂量600mg q12h po，维持剂量 400mg q12h po治疗，患者院外用药未监测血药浓度，电话随访未出现肝功能异常、精神症状、幻视等不适，未发生感染。

注：

IBW计算方法：

男性IBW（kg）= 50kg+[0.91×(身高cm−152.4)]

女性 IBW（kg）= 45.5 kg+[0.91×(身高cm−152.4)]

AdjBW计算方法：

IBWkg+0.4(TBW(kg)-IBW(kg))

作者：马玲

来源：昆华药师

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