点击图片查看全部内容

支气管扩张症（以下简称“支扩”）曾长期处于被忽视的状态，其受关注程度远不及同为慢性气道疾病的哮喘和慢阻肺病。随着流行病学数据的积累和临床研究的深入，这一局面在近年得到了迅速改变。

2025年，中国支扩联盟（BE-China）发表了基于10324例患者的前瞻性队列研究，系统描述了中国支扩患者的基线特征。在发病机制方面，学界已突破传统的线性认识，形成“恶性涡旋”模型——黏液清除障碍、慢性感染、中性粒细胞炎症与结构性损伤互为因果，形成正反馈循环，持续驱动疾病进展。管理理念也随之从“被动应对急性加重”转向“主动干预”。

2025年，欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）时隔8年发布新版成人支扩管理指南，此外，美国FDA批准了首个靶向药物——DPP-1抑制剂Brensocatib用于治疗12岁及以上的非囊性纤维化支扩患者。以下从病因筛查、疾病评估及治疗策略三个方面，阐述近年来支扩诊疗的主要进展。

2024年发布的《成人支气管扩张症病因学诊断专家共识》指出，不同病因对治疗的反应截然不同，例如雾化重组DNase对非囊性纤维化支扩患者不仅无效甚至有害，因此，病因筛查是规范诊疗的基石。该共识将病因分为可治疗病因、其他病因和特发性三大类。

筛查策略方面，2025版ERS指南与2024中国共识高度一致：所有患者均应检测血清免疫球蛋白、总IgE及曲霉特异性IgE/IgG、血嗜酸性粒细胞计数，并进行痰分枝杆菌培养。α₁-抗胰蛋白酶检测仅在有基底部肺气肿等特征时考虑。

在基层医院，医师可遵循分级诊断策略，先行基础检查覆盖最常见可治疗病因，再根据临床特征进行针对性检查。中国患者的病因谱有其特点，BE-China研究显示结核占12.2%，中低收入地区比例更高。此外，变应性支气管肺曲霉病（allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）亦需积极筛查，不可忽视。

支扩症的严重程度评估长期以来依赖影像学所显示的结构性损伤程度，其中，BSI和Reiff评分是最常用的工具。然而，这种评估模式存在明显局限——它反映的是已经发生的肺损伤，而非疾病当前的活动状态。

2025版ERS指南提出，支扩的管理应同时评估疾病严重程度与疾病活动性。严重程度指已发生的结构性损伤和功能损害，而活动性则反映当前驱动病变的病理过程的活跃程度。两者的临床意义截然不同：结构性损伤重但活动性低的患者，病情可以长期稳定；而结构性损伤轻但活动性高的患者，仍可能快速进展。2025版ERS指南强调，疾病活动度的评估应综合症状变化、急性加重频率与严重程度、生活质量影响、肺功能下降趋势、痰液性状及影像学黏液栓塞等多维指标。推荐使用QoL-B呼吸症状评分、SGRQ评分和Murray痰色卡等客观工具进行量化评估，其中Murray痰色卡简便易行，适合基层使用。

生物标志物为活动性评估提供了客观依据。由于中性粒细胞过度激活是支气管扩张症的核心炎症驱动因素，在所有生物标志物中，中性粒细胞炎症相关标志物的证据较为充分。中性粒细胞丝氨酸蛋白酶（neutrophil serine protease，NSPs）的失衡与肺组织破坏、黏膜功能缺陷、感染及不良临床结局密切相关。其中，痰中性粒细胞弹性蛋白酶（neutrophil elastase，NE）的活性与疾病严重程度、急性加重风险及肺功能下降均显著相关。血嗜酸性粒细胞计数（blood eosinophil count，BEC）是一项具有临床可及性的指标，2025版ERS指南已将其列为支扩患者的常规检查项目^[2]。研究显示，约20%～27%的非哮喘支扩患者存在嗜酸性炎症（BEC≥300/μL），BEC水平与疾病严重程度、急性加重频率及肺功能损害程度显著相关。值得注意的是，持续监测BEC具有重要意义——持续性嗜酸性粒细胞增多（BEC持续≥300/μL）的患者病情更重、急性加重更频繁，而嗜酸性粒细胞减少（BEC<100/μL）同样与更差的临床结局相关。

2025版ERS指南核心理念从“被动应对急性加重”转向“主动干预”，在风险评估方面也有了明显的提升。2017版指南以“过去1年≥3次急性加重”为阈值，而2025版扩展为综合标准，即过去1年内≥2次急性加重、≥1次需住院或静脉抗生素治疗的严重急性加重，或1次急性加重伴严重影响日常生活的症状^[7]，因此，更多急性加重的患者可被纳入预防性治疗范畴。

在具体的治疗措施方面，2025版ERS指南做出以下强烈推荐。气道廓清技术被推荐用于大多数支扩患者，由呼吸物理治疗师指导、个体化选择方案；2017版仅推荐用于慢性咳痰患者，2025版则扩展至干咳但影像学提示黏液栓塞者。推荐肺康复治疗用于呼吸困难或运动耐力受损者。推荐长期大环内酯类抗生素用于急性加重高风险者，9项RCT荟萃分析显示可降低急性加重频率约52%；阿奇霉素250mg每日或每周3次，或500mg每周3次，用药前须排除NTM感染。强烈推荐长期吸入抗生素用于慢性铜绿假单胞菌感染且急性加重高风险者，对非铜绿病原体感染者则为有条件推荐；18项RCT荟萃分析显示可降低急性加重频率约20%。此外，指南有条件推荐对新分离铜绿假单胞菌的患者启动根除治疗，以预防其演变为慢性感染；在启动长期抗生素前应优化基础管理，包括接种呼吸道病原体疫苗。

2025版ERS指南不推荐以下做法：对于未合并哮喘或慢阻肺病者，不推荐常规使用吸入糖皮质激素；不推荐常规使用长期口服非大环内酯类抗生素；不推荐常规使用雾化重组脱氧核糖核酸酶（DNase）。而BE-China研究显示，中国支扩患者气道廓清、大环内酯类和吸入抗生素使用率分别仅12.2%、3.9%和1.6%，与指南推荐仍有巨大的差距，中国的呼吸医师在支扩的规范化治疗方面仍有很长的路要走。

中性粒细胞炎症是支扩“恶性涡旋”的核心驱动环节。NSPs——包括NE、蛋白酶3（PR3）和组织蛋白酶G（CatG）——均在中性粒细胞成熟过程中经二肽基肽酶-1（Dipeptidyl Peptidase-1，DPP-1）切割活化后方能获得酶活性。靶向抑制DPP-1，可从源头上阻断NSPs的活化，抑制中性粒细胞介导的组织损伤。

Brensocatib是DPP-1选择性抑制剂的代表。2025年8月，美国FDA正式批准其用于治疗12岁及以上非囊性纤维化支扩患者，成为支扩领域首个获批的靶向药物。该药获批基于ASPEN III期试验：纳入1721例患者，随机分配至Brensocatib 10mg、25mg或安慰剂组，治疗52周。结果显示，10mg和25mg组急性加重年化率分别为1.02和1.04，显著低于安慰剂组的1.29；25mg组FEV₁下降仅24ml，显著优于安慰剂组的62ml（P=0.04），首次在III期试验中证实DPP-1抑制剂可延缓肺功能下降。安全性方面，不良事件发生率与安慰剂相当。

值得关注的是中国学者的贡献。由钟南山院士团队牵头的Ⅱ期SAVE-BE研究纳入了226例中国支扩患者，随机接受HSK31858 20mg、40mg或安慰剂每日一次治疗，共24周，20mg和40mg组年化急性加重频率分别为1.00和0.75次/人年，显著低于安慰剂组的1.88次/人年。此外，BI 1291583的Ⅱ期AIRLEAF研究亦证实其可剂量依赖性地延长首次急性加重时间。

相信在不久的将来，DPP-1抑制剂将得到指南的正式推荐，并且逐渐得到普及。从基层视角看，DPP-1抑制剂现阶段可及性有限，但了解其机制和证据有助于把握支扩治疗的未来方向——从“一刀切”走向基于炎症内型的精准靶向治疗。有关DPP-1抑制剂的临床研究正在多家医院进行中，我国的支扩患者有一定的机会能够得到相应的治疗。

过去两年，支扩的诊疗模式发生了深刻变革。2024年发布的《成人支气管扩张症病因学诊断专家共识》与2025年ERS指南共同确立了病因筛查的核心地位，将病因从“有则查之”提升至“常规必查”的层面。

在评估方面，ERS指南引入“疾病活动性”概念，弥补了传统结构性评估的不足，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞相关的生物标志物为动态监测和个体化治疗提供了依据。

在治疗方面，气道廓清、肺康复、大环内酯类和吸入抗生素均获ERS指南强烈推荐；Brensocatib的获批更为支扩治疗开辟了靶向炎症的全新路径。虽然BE-China研究揭示的临床实践与循证指南之间的巨大鸿沟同样值得警醒，但是中国支扩患者正迎来属于自己的精准治疗时代。

推进病因筛查的规范化、提升基础治疗的可及性、跟进靶向新药的临床落地，是呼吸科医师共同的努力方向。

点击图片查看全部内容