患者信息

78岁女性，于2017年5月11日入院，主诉为寒战发热6天、周身酸痛食欲减退4天、意识障碍1天。

现病史

患者在入院前6天无明显诱因出现寒战发热，体温最高达38.5℃。四天前患者出现周身酸痛，食欲不佳。1天前患者出现意识状态不佳，为求进一步诊治入当地医院。这是当时在当地医院做的影像学检查，头CT和肺CT基本接近正常状态。

腹部CT显示，患者肝右叶可见低密度影。当地医院考虑肝脓肿，为求进一步支持治疗，患者从当地医院转入我科。

既往史等

子宫切除术后23年、糖尿病病史23年（胰岛素控制血糖但欠佳）、高血压病史8年（硝苯地平控释片控制血压，维持在140/80 mmHg左右）、双眼白内障术后三年。

体格检查

入院时吸氧4升/分，体温36.8℃，脉搏90次/分，血压134/70 mmHg，呼吸15次/分，血氧饱和度94%，呈昏睡状态，皮肤黏膜干燥无光泽，可睁眼问话，偶可简单示意。双肺呼吸音对称，无明显干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无肌紧张，肝区叩痛阳性，肠鸣音2-3次/分，四肢肌力5级，巴氏征阴性。

辅助检查

初步诊断

肝脓肿、急性肝损伤、急性肾损伤、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、高血压病2级、2型糖尿病。

诊疗过程

1) 初始治疗：初始选用亚胺培南西司他丁抗感染，同时监测血压，维持心肾灌注，纠正电解质紊乱，给予保肝治疗。因血小板低输注血小板，预防双下肢深静脉血栓。

2) 治疗调整：入院第三天体温最高达38.8℃，考虑单用亚胺培南西司他丁抗感染力度不足，加用达托霉素0.5g QD联合抗感染。5月15日右眼结膜充血水肿伴脓性分泌物，之后症状加重，5月17日意识障碍加重，不能自主进食。期间血培养三次检出肺炎克雷伯杆菌敏感株。

3) 检查与病情进展：完善相关检查，头颅CT示左侧基底节腔性脑梗、脑萎缩；眼眶CT示右眼球略外凸，眼周有炎症渗出影；肺部CT示右肺间脓肿小空洞及右肺上叶中叶散在磨玻璃影；腹部CT示肝右叶低密度灶较前扩大；5月23日头部磁共振检查发现左侧额部脑脓肿，双侧各侧脑室后角点状高信号考虑脓液。患者相继出现眼内炎、肺脓肿、脑脓肿，考虑肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征。

4) 针对性治疗：针对眼内炎，局部用左氧氟沙星及妥布霉素滴眼，静点甘露醇降眼压；针对肺脓肿，加强气道护理，换用组织穿透力更强的美罗培南，完善腰穿检查，脑脊液压力180 mmH₂O，化验基本正常。治疗调整后体温渐平稳，白细胞降至15×10⁹/L ，血小板计数正常，肝肾功能正常，但PCT仍升高（17.46 ng/mL）。5月19日超声显示肝脓肿部分液化，5月27日彩超提示脓肿局部机化。6月1日白细胞降至正常范围，停用达托霉素，单用美罗培南。

5) 病情反复与处理：停用达托霉素后体温再次波动，6月7日出现寒战、高热、休克、意识障碍，白细胞升至25×10⁹/L ，PCT 12.46 ng/mL。在美罗培南基础上加用达托霉素，患者病情好转，休克纠正，精神状态改善，体温正常。6月15日左右白细胞降至正常，6月22日复查，眼眶CT示眼周渗出减少，头部CT脑脓肿灶消失，肺部CT肺脓肿明显缩小，腹部CT肝脓肿范围进一步缩小，患者眼部情况好转，视力未受影响。6月22日患者生命体征平稳，无发热，血常规白细胞6×10⁹/L左右，血小板正常，肝肾功能正常，PCT明显回落至0.3 ng/mL，出院后至外院继续巩固治疗。

肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征

1) 肺炎克雷伯菌特点：肺炎克雷伯菌1882年首次报道，分为经典型和高毒力型。高毒力型1986年台湾报道肝迁徙性感染，2010年中国报道首例。高毒力型表现为高黏质表型，拉丝实验阳性，含多种毒力因子，多为敏感株，但近来有耐碳青霉烯类及多重耐药菌株报道。

2) 综合征定义：由高毒力肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿，可发生转移性感染，导致眼内炎、脑膜炎、坏死性筋膜炎等肝外多部位浸润性感染，称为肺炎克雷伯菌肝脓肿侵袭综合征。

3) 发病特征：由特定荚膜型高毒力肺炎克雷伯菌引起，敏感菌多见，亚洲地区发病率高，多为社区获得性感染，健康人及有基础疾病患者均可发病。通常肝脓肿为原发感染部位，眼内炎、脑脓肿、肺脓肿、肾脓肿等是常见转移性感染部位，糖尿病和肿瘤是危险因素，病死率高。