患者信息

47岁女性，因“发热伴呼吸困难15天，加重10天”入院。

现病史

15天前，患者无明显诱因出现发热，体温37.5℃，伴呼吸困难，当地医院予头孢曲松、地塞米松治疗，效果不佳。10天前呼吸困难进行性加重，外院胸部CT提示肺部感染，指脉氧饱和度下降，遂行气管插管呼吸机辅助通气。8天前，外院肺泡灌洗液mNGS回报耶氏肺孢子菌、疱疹病毒，给予哌拉西林他唑巴坦、卡泊芬净、帕拉米韦及复方磺胺甲噁唑片抗感染治疗，患者仍间断发热，体温38℃，于6月17日急诊入院。

既往史

患系统性红斑狼疮（SLE）11年、狼疮肾炎3个月，长期口服甲泼尼龙片及贝利尤单抗治疗；患高血压3个月，最高血压190/100 mmHg，未规律诊疗；有原发性胆汁性胆管炎3个月个人史，无吸烟饮酒史。

体格检查

神志浅昏迷，气管插管呼吸机辅助呼吸，生命体征基本平稳但血压偏高（185/74 mmHg）。心肺查体双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音；腹部查体无明显异常。

辅助检查

初步诊断

重症肺炎（耶氏肺孢子菌感染）合并SLE、狼疮肾炎

诊疗过程

入院时APACHE Ⅱ评分23分，SOFA评分9分。患者符合重症肺炎诊断标准，需有创机械通气，氧合指数小于100 mmHg，存在多肺叶浸润、意识障碍、白细胞减少及血小板减少。同时，结合患者主诉、听诊及检查结果，ARDS诊断明确。

ARDS诊断标准

根据ARDS柏林定义，需符合四个诊断标准：明确诱因下一周内出现急性或进展性呼吸困难；影像学提示双肺弥漫性浸润性改变，不能完全由胸腔积液或肺不张解释；存在呼吸衰竭，不能用心力衰竭或容量过负荷解释；低氧血症。该患者符合重度ARDS标准。

随着新冠疫情，ARDS发病率增高，资源匮乏地区因缺乏设备或血气结果致诊断延迟，经鼻高流量氧疗的应用使部分患者避免或延迟气管插管，由此产生ARDS全球新定义。新定义新增利用血氧饱和度诊断低氧血症，即脉搏氧饱和度/吸氧浓度≤315 mmHg，且脉搏氧饱和度≤97%，并进行了轻中重度分度，是对柏林定义的补充，还对非插管ARDS及资源有限环境下的ARDS进行了明确分类。

鉴别诊断

ARDS主要与心源性肺水肿鉴别，该患者呼吸困难不能由心力衰竭或容量过负荷解释。

治疗过程

初期治疗

明确诊断后，给予镇痛镇静、补液抑酸等对症支持治疗，静脉注射甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，复方磺胺甲噁唑片3片Q6抗感染治疗，针对原发性胆汁性胆管炎予熊去氧胆酸250 mg TID。同时积极完善G试验、GM试验、病毒系列、痰培养，并请免疫科会诊，免疫科建议继续监测免疫相关指标，维持目前激素和抗感染治疗方案。

病情变化与处理

入院第一天，患者躁动不安，呼吸机频繁报警，CPOT评分5分，RASS评分2分，氧合差。为减少氧耗及呼吸做功，保证重要脏器氧供，予深镇静，使目标SAS评分0-1分，RASS评分-3到-4分。

入院第二天，G试验、GM试验及已知病毒系列回报阴性。支气管镜检查发现患者右肺上叶间后段气管黏膜水肿，右肺中下叶有白色黏痰、大量真菌菌斑附着及拉丝现象；左肺黏膜水肿明显，有细薄痰液附着且易出血。检查时患者呛咳明显，间断出现呼吸快、心率快、低氧表现，遂联合咪达唑仑加深镇痛镇静，镇静评分-4、-5分，CPIS评分0分，同时监测呼吸力学指标。检查后患者脉搏氧饱和度无明显改善，呼吸力学指标顺应性、平台压、驱动压变化不大，为改善氧合，积极行俯卧位通气。

入院第四、五天，患者仍间断发热，体温38℃，血培养阴性，感染指标白细胞、中性粒细胞百分比偏高，但PCT持续下降。胸片示双肺多发感染，较前变化不大，肺泡灌洗液回报鲍曼不动杆菌，考虑为定值，未予抗感染治疗。经俯卧位通气，患者氧合指数有所改善，但每日唤醒时情绪激动，指脉氧饱和度最低降至85%。6月22日，患者氧合指数不到100 mmHg。

回顾ARDS机械通气策略，采用小潮气量通气，限制吸气压力，使平台压小于30 cmH₂O（基本小于20），驱动压小于15，对重度ARDS患者还予以俯卧位通气、选择最佳呼气末正压（PEEP）改善氧合及间断肺复张，但患者仍出现低氧。此时引出肺保护性通气策略及膈肌保护性机械通气理念。肺保护性通气策略旨在维持机体充分氧合，防止肺泡过度扩张和萎陷，降低呼吸机相关肺损伤；膈肌保护性机械通气策略关注患者吸气努力和膈肌功能，呼吸驱动和努力过强或不足，均可能导致呼吸机相关肺损伤或膈肌功能障碍，延长机械通气时间。

目前监测呼吸驱动手段包括食道压监测、气道闭合压P0.1、气道阻断压ΔP、跨肺驱动压、膈肌电活动及膈肌超声，临床常用且易获取的是P0.1及ΔP。P0.1指吸气开始前100 ms气道压力变化，反映中枢驱动力，也是预测成功撤机指标之一，位于1.5-3.5 cmH₂O时表示患者存在最佳呼吸努力，可在PB840机子上呼气末气道阻断测量，每次至少测三次，间隔3-5个呼吸周期取平均值或连续显示。气道阻断压ΔP指呼气末短暂随机阻断使气道压力变化，以评估患者单次呼吸努力产生的胸膜内压改变，操作时需确认患者有自主呼吸，在呼吸机屏幕上调出压力波形，呼气末按呼气保持键1-2秒，在压力波形上测量。测量出ΔP后，可预测患者呼吸机压力Pmusc（Pmusc= -3/4 P0.1）及动态跨肺驱动压ΔPL（ΔPL = 峰压-2/3 P0.1），用于管理患者自主呼吸努力情况.

该患者呼吸35次/分，指脉氧88%，镇静深度RASS评分-4到-5分，CAM-ICU评分0分，呼吸机频繁报警，人机对抗明显。测量呼吸力学指标，平台压25 cmH₂O，驱动压15 cmH₂O，但P0.1为-7.2，ΔPocc为-32，Pmusc接近-24，呼吸窘迫明显，呼吸驱动过强，易导致肺容积伤、呼吸机相关肺损伤及患者自发性肺损伤风险增加，因此予以维库溴铵激素治疗。给药后，患者生理体征逐渐平稳，呼吸14次/分，指脉氧饱和度升至96%。给予呼吸驱动监测下的闭环通气策略后，患者呼吸力学指标、指脉氧饱和度及氧合指数均较前改善。

但患者仍有间断发热、代酸、高钾血症及间断CRRT治疗。复查胸片提示双肺多发感染较前吸收，感染指标大致正常。支气管镜检查肺泡灌洗液培养为鲍曼不动杆菌，未调整抗感染治疗。6月27日复查胸部CT示双肺感染较前吸收好转，免疫科再次评估建议继续目前治疗方案，继续监测免疫相关指标。6月28日，患者氧合指数200 mmHg，行SBT试验30分钟后，氧合指数仍维持>200 mmHg，评估后予以脱机拔管，改经鼻高流量氧疗。

二次插管及后续处理

患者经鼻高流量氧疗时出现明显躁动，无法配合。6月29日，呼吸频率增快，脉搏氧饱和度85%，急查血气分析氧合指数65 mmHg，再次气管插管并行深镇静，RASS评分 -3到-4分，CAM -ICU评分0分。完善胸片及支气管镜检查，发现胸片感染未加重，肺泡灌洗液无明显增多。从家属处了解到患者平时焦虑敏感、缺乏安全感，入院时因免疫功能差予以隔离，治疗后免疫指标改善，评估后搬离隔离病房，加强人文关怀及心理护理，预防谵妄发生，请理疗科进行床旁呼吸功能训练并给予镇静。

患者氧合指数逐渐升高，第18-22天二次评估后成功脱机拔管，从经鼻高流量氧疗过渡到面罩吸氧，氧合指数大于300 mmHg。7月8日复查CT显示双肺多发感染较前明显吸收好转，复方磺胺甲噁唑片抗感染治疗停药，患者可自主进食并进行床旁耐力训练。再次请免疫科会诊评估出院方案，调整为醋酸泼尼松片40 mg QD及硫酸羟氯喹片200 mg QD，出院半月后复查CT，8月1日CT较入院时明显吸收好转。