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前言
神经外科技术进步的同时，术后颅内感染仍是棘手难题，其中多重耐药菌引发的神经外科手术后相关感染（NCNSIs）尤为凶险。此类感染多见于颅脑手术、脑室外引流及颅内植入物放置后。多重耐药菌的天然抗药性与血脑屏障的药物阻隔作用，导致有效抗菌药物难以在颅内形成杀菌浓度，显著增加治疗难度。临床数据显示，NCNSIs患者致死率、致残率远高于普通颅内感染，即便治愈也常遗留永久性神经功能障碍。更严峻的是，感染常伴随病程迁延与反复手术，不仅延长住院时间、激增医疗费用，还可能因侵入性操作引发二次感染，形成恶性循环。如何突破耐药壁垒、解决药物递送难题、平衡疗效与风险，已成为神经外科与感染科等多学科共同面对的重大挑战，直接关乎手术疗效与患者生存质量。以头孢他啶-阿维巴坦为代表的新型β内酰胺类酶抑制剂，为应对NCNSIs带来了希望。本期邀请浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科任礽副主任医师分享临床典型案例，并特邀浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科蔡菁主任医师进行专家点评，探讨神经外科术后多重耐药菌感染诊疗策略。
任 礽 副主任医师
医学博士、浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科硕士研究生导师
美国布朗大学、法国格勒诺布尔教学医院、美国洛马琳达大学访问学者
中国微循环学会转化医学专业委员会脑微循环全国委员
浙江省医学会创伤分会青年委员
浙江省医学会血栓与止血分会青年委员
作为项目负责人主持国家自然科学基金、浙江省自然科学基金及省卫生厅科研项目，第一/通讯作者在J Am Heart Assoc、ARS及Aging Disease等杂志发表论文
从基础病到感染爆发——外院诊疗全流程（2023年7月-8月）
基本情况（7月中旬）：22岁女性，学生，无基础疾病，因 “双下肢结节性红斑”于外院接受地塞米松（激素）+头孢曲松（抗生素）治疗（2023年7月中旬）。
病情急转（7月25日）：突发头痛、低热（37.4℃），意识快速恶化至昏迷，双侧瞳孔不等大；头颅MRI+MRV提示颅内静脉窦（横窦、乙状窦等）栓塞，左侧颞顶梗死伴出血。
首次手术干预（7月26日）：行颅内静脉窦血栓取栓术（上矢状窦后1/3血栓）、去骨瓣减压术+脑内血肿清除术（脑压高、脑膨出）；术后入ICU，循环不稳定。
后续干预与感染苗头（7月28日-8月9日）：
7月28日：置入颅内压（ICP）探头（未记录具体值）。
7月30日：全脑血管造影（DSA）示静脉窦通畅，予低分子肝素抗凝（4000IU q12h，共14天），桥接利伐沙班。
7月30日-8月8日：ICU监护，气管切开+机械通气，ICP探头留置11天后拔除。
感染爆发（8月10日-8月29日）：
核心表现：左侧颞顶切口愈合不良、渗液，反复寒战发热。
腰大池引流（8月10日-8月24日）：脑脊液呈脓性、大量絮状物，指标快速恶化
8月18日：有核细胞数 200/μL，葡萄糖 2.07mmol/L（降低），蛋白 1120mg/dL（升高）。
8月21日：有核细胞数飙升至 800/μL（感染加重）。
8月25日：脑室穿刺脑脊液培养肺炎克雷伯杆菌（明确致病菌，未提供药敏，推测为碳青霉烯耐药株，因后续治疗需用头孢他啶阿维巴坦）。
外院抗感染尝试：静脉头孢他啶阿维巴坦+阿米卡星，联合多黏菌素B鞘内注射（剂量未明），但引流仍不畅，需再次手术调整（8月25日、8月29日两次置管）。
重症感染合并多器官受累——转入浙大二院情况（2023年8月31日）
入院查体：
生命体征：T 39.0℃，BP 156/83mmHg，HR 124bpm，机械通气（FiO₂40%，SpO₂97%）。
意识与神经系统：昏迷（GCS评分4+T+4=8分），双侧瞳孔不等大（左4mm、右5mm，光反应迟钝）。
局部体征：头部切口渗脓性液，皮下波动感，切口切缘苍白，红色脓性液渗出。
图1 入院切口情况
辅助检查：
血常规：WBC 11.6*10⁹/L，NE% 89%（提示感染）；Hb 85g/L（贫血）
炎症指标：CRP 21mg/L，IL-6 11pg/mL，PCT 0.09ng/mL
脑脊液（脑室引流液）：
常规：有核细胞数3500个/μL，潘氏试验阳性
生化：葡萄糖0.03mmol/L（极低），蛋白7200mg/dL（显著升高，血脑屏障严重破坏）
涂片：大量革兰氏阴性杆菌
头颅CT增强：中线移位，脑组织肿胀，左侧颞叶环形强化，脑室积脓伴少量积气。
图2 入院时头颅增强CT
初步诊断：颅内静脉窦血栓形成、肺炎克雷伯杆菌脑室炎（脑室积脓）、血流感染（肺炎克雷伯杆菌）、脑术后（去骨瓣减压、脑室外引流等）、贫血、结节性红斑。
院内治疗关键措施——抗感染+外科引流双核心，动态调整
1. 抗感染方案：精准靶向+局部强化
全身用药：头孢他啶阿维巴坦 2.5g q8h 静脉滴注，持续9周（2023年8月25日-11月4日），穿透血脑屏障，针对性覆盖耐药肠杆菌科细菌。
监测节点：9月15日脑脊液 NGS结果提示，肺炎克雷伯属291序列、肺炎克雷伯菌71序列。
10月起，连续3次脑脊液培养阴性，11月6日NGS无细菌检出。
局部用药（鞘内/脑室内注射）：多黏菌素B（PMB）：5万单位/次，经脑室外引流管注入，剂量调整依据：
引流量>100mL/天：每日给药
引流量50-100mL/天：隔日给药
引流量< 50mL/天：每3日给药
停药时机（9月18日）：脑脊液性状改善，引流量减少，避免化学性脑室炎。
2. 外科干预6次：从“引流不畅”到“精准清除”
3. 并发症处理：从“危机突发”到“机制应对”
引流不畅：通过调整引流管位置、脑室冲洗、增加引流管数量（如双侧引流）解决，避免脓液积聚。
反常性幕上疝（10月10 日）：因腰大池引流后（引流量15ml/h），去骨瓣区域压力梯度异常，脑组织移位。立即夹闭腰大池引流，甘露醇125mL快速静滴（降低颅内压），地塞米松10mg静推（减轻脑水肿），头低脚高位（增加颅内血容量）。3小时后瞳孔回缩（左4mm，右6mm）。
深静脉血栓（9月30日）：长期卧床+感染高凝状态+去骨瓣术后活动受限所致，予低分子肝素0.4ml皮下注射抗凝，后期置入下腔静脉滤器预防肺栓塞。
硬膜下积液（10月23日）：急诊CT提示右侧硬膜下积液，通过第五、六次手术（脉络丛灼烧、Ommaya囊植入）控制。
4. 支持治疗与监测
生命体征维持：头部抬高30°，机械通气维持SpO₂>95%，血流动力学目标 MAP>75mmHg。
颅内压管理：甘露醇125mL q8h（减少脑水肿），床头抬高30°（促进静脉回流），避免过度通气（PCO₂维持40mmHg，防止脑缺血）。
营养支持：入院后48小时内启动幽门后肠内营养（减少误吸），目标热量25kcal/kg/d（感染期高代谢需求）。
感染预防：每日头部切口换药（碘伏+无菌敷料），振动排痰TID（预防呼吸机相关性肺炎），氯己定口腔护理BID（减少口腔定植菌）
疗效监测与转归：从“重症感染”到“功能恢复”
脑脊液指标改善：脑脊液NGS测序未检测到细菌，脑脊液细菌涂片及培养连续3次阴性，体温正常。
图3 脑脊液结果
2. 临床转归
2023年11月4日：体温连续10天正常，脑脊液培养阴性，脱机成功，转康复医院（GCS 4T2=6 分，昏迷，瞳孔8mm光反应消失）。
图4 出院CT结果
图5 患者诊疗流程
2024年6月18日：再次入院行颅骨修补术，GCS 4T4=8 分（可追踪视物，疼痛刺激有回缩），双侧瞳孔4mm（光反应迟钝），无感染复发迹象。
图6颅骨修补术前后头颅MRI（上：术前 下：术后）
病例点评
蔡 菁 主任医师
神经外科博士，浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科科副主任
中国人体健康科技促进会神经急诊重症监护专业委员会副主任委员
中国中西医结合营养学会委员
浙江医学会创伤学会重症创伤分会委员
浙江省医学会物理医学与康复学神经康复学组副组长
浙江长三角健康科技研究院，危重症医学工作委员会委员
浙江省医学会老年医学分会老年重症学组委员
主要研究领域：脑血管病的重症监护治疗，颅内感染
颅内感染，尤其是NCNSIs具有较高的致死率和致残率，也会因为住院时间的延长和治疗费用的累积而显著增加患者的负担。目前，颅内感染治疗存在的主要难点包括：
1）多重耐药菌（如CRE）的存在导致临床有效抗生素选择极为有限；同时，血脑屏障的独特解剖生理结构使抗生素难以在颅内达到有效浓度，进一步增加了临床治疗难度。
2）为提高颅内局部药物杀菌浓度而采用的鞘内注射，可能引发癫痫、化学性脑室炎等并发症；且为实施鞘内注射需频繁打开封闭的引流系统，这会增加新发感染的风险。
3）相关植入物的处理与日常维护存在挑战：感染常需多次引流手术（如脑室外引流、腰大池置管引流等），若引流管维护不当或留置时间过长，易导致感染迁延或新发感染；此外，为监测治疗效果需定期进行脑脊液取样，这类操作也会增加感染风险。
4）脓液粘稠导致脑脊液引流不畅，易引发局部脑室封闭（如孤立颞角形成），此时即便实施鞘内注射，药物也难以到达感染区域，进一步增加治疗难度。
5）多次手术带来的创伤、麻醉风险，以及治疗费用的增加，会加重家属的经济负担，甚至可能导致治疗中断。
本例患者为青年女性，因静脉窦血栓接受了介入取栓、开颅血肿清除及颅内压探头植入等四次手术，术后出现颅内感染，脑脊液培养提示为耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRE）。转至我院时患者病情危重，头颅强化CT显示脑实质内环形强化、脑室后角积脓，同时合并CRE血流感染，住院期间还出现下肢深静脉血栓。
面对这一复杂危重病例，救治团队充分发挥协作精神，制定周密方案，先后实施六次手术，通过手术清除、术后引流、鞘内注射、脑室冲洗、脉络丛烧灼术等多种手段持续降低颅内细菌载量，同时联合静脉使用头孢他啶阿维巴坦两月余，最终成功清除细菌，患者脱离呼吸机，转至康复医院继续神经康复治疗。整个病程历时三月余，患者累计接受近十次手术，最终成功逆转危重病情，实现临床治愈。救治过程充分体现了团队对诊疗细节的精准把握与深入思考，例如引流量与鞘内注射的平衡、孤立颞角及反常脑疝的处理等，为类似病例的临床治疗提供了宝贵经验。
该案例的救治过程，一方面充分体现了耐药菌所致颅内感染的临床诊治难度；另一方面也表明，要为这一高死亡率疾病争取良好预后，需依靠团队协作、耐心细致的全面救护与长期坚持，以及有效的引流与合理用药的协同配合，才能为这类患者带来破局的希望。
审校| 任礽教授、蔡菁教授
整理| 中国医学论坛报社刘玉
感谢齐鲁制药对本项目的公益支持！
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