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乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，分子分型研究的深入，手术、放疗、化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗的进展，使精确化、个体化治疗正在成为现实。放疗的决策不仅要参考分子分型，作为综合治疗的一部分，还要依据手术、全身治疗的进展而做出调整。系统性全身治疗极大地改善了乳腺癌的疗效，其中包括降低了局部区域复发风险，使原来需要放疗的一部分患者可以省略放疗；同时降低了远处转移风险，对于局部区域复发高危患者，放疗的生存获益会更大。手术做得越来越小，保乳术、腋窝前哨淋巴结活检术取代了传统的全乳切除术和腋窝清扫术，小手术补充以局部放疗可以达到与大手术一样的疗效，这又扩大了放疗的使用范围。
曾几何时，过去简单的乳腺癌放疗，却从放疗指征、照射范围、剂量分割到放疗技术都变得复杂了。放疗出现如此剧烈的变化是可喜的，其反映了近年来乳腺癌诊治的大幅度进展。为方便每个参与乳腺癌治疗的临床医师了解近年来乳腺癌放疗的发展变化，现将达成共识的乳腺癌术后放疗规范以及争议问题的处理原则进行介绍和总结。
改良根治术后，对T3~T4和（或）≥4个淋巴结阳性的患者应给予术后放疗；对于T1~T2且1~3个淋巴结阳性的患者，尽管有证据支持术后放疗，但争议依然存在，可能需要考虑局部区域复发的其他风险因素，与患者一起讨论术后放疗的利弊。
过去几十年里，改良根治术后放疗的价值经历了一个发展过程。早期随机试验的荟萃分析发现改良根治术后放疗可明显降低局部区域复发风险，并改善疾病特异性生存，但无总生存获益。推测放疗的总生存获益可能被治疗相关毒性（主要是与放疗技术有关的心脏毒性）所抵消，也可能是因为早年缺乏有效的全身治疗，单纯局部治疗很难承担改善总生存的大任。随着有效的全身治疗的使用，以及采用现代放疗技术，放疗的总生存获益才凸显出来。三项大型近代随机研究（DBCG 82b、DBCG 82c和British Columbia研究）为改良根治术后腋窝淋巴结阳性患者的放疗价值提供了明确证据。放疗对1~3个淋巴结阳性患者也有显著的总生存获益。但是这些研究中患者的腋窝淋巴结清扫数目不足，所使用的全身治疗[CMF化疗方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）或他莫昔芬]疗效劣于蒽环类、紫杉类和靶向药物的现代全身治疗方案，可能高估了1~3个淋巴结阳性患者的局部区域复发风险，从而高估了改良根治术后放疗的价值。采用现代全身治疗方案时，1~3个淋巴结阳性患者的局部区域复发风险总体较低，约为10%~15%。
关于T1~2、腋窝清扫1~3个淋巴结阳性患者改良根治术后是否需要放疗的问题，2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）指南指出，虽然既往研究发现放疗可降低局部区域复发率和乳腺癌死亡率，但是有些患者本身复发风险低，放疗弊大于利。低复发风险人群包括：年龄＞40~45岁，肿瘤负荷小（T1，无脉管瘤栓，1个淋巴结阳性，淋巴结小灶阳性），生物学行为好[低分级，雌激素受体（ER）+]。
因此，决定是否放疗时，需要在腋窝1~3个淋巴结阳性的基础上，结合临床病理特征，选择有较高复发风险、可从术后放疗获益的患者亚群，例如年龄＜45岁、T2、内象限、组织学3级、有脉管瘤栓、ER阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阳性但未接受抗HER2靶向治疗、腋窝淋巴结清扫数＜10个、腋窝淋巴结阳性数2~3个等。
作者 | 王淑莲（中国医学科学院肿瘤医院）
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