王刘伟 于 露 翟子涵 郭艳红 袁亚培 唐 琳

摘 要

34岁女性患者,临床表现为水肿、高血压、大量蛋白尿、镜下血尿、低蛋白血症、血清肌酐升高。肾活检病理光镜示大量新月体形成伴袢坏死,电镜示上皮下、基膜内及系膜区杂乱分布的纤维样结构(直径12～30 nm)沉积,肾小球免疫组化染色DNAJ热休克蛋白家族成员B9(DNAJB9)阳性,诊断为DNAJB9相关纤维性肾小球病、新月体性肾小球肾炎。给予利妥昔单抗、吗替麦考酚酯、糖皮质激素等治疗,获得了较好的临床疗效。

ABSTRACT

The clinical manifestations of a 34-year-old female we reported were edema, hypertension, massive proteinuria, microscopic hematuria, hypoalbuminemia and elevated creatinine. Renal biopsy revealed the formation of a large number of crescents with necrosis under the light microscope, and the deposition of fibrous structures with a diameter of 12-30nm in the subepithelial, basement membrane, and mesangial areas under the electron microscope. Immunohistochemical staining of the glomerulus showed positive staining for DNAJ heat shock protein family member B9 (DNAJB9), indicating a diagnosis of DNAJB9 related fibrillary glomerulonephritis (FGN). The treatment with rituximab, mycophenolate mofetil, and glucocorticoids has achieved good clinical efficacy.

现病史  34岁女性患者,因“颜面部及双下肢水肿1周”于2021-03-16入院。

1周前出现颜面部及双下肢水肿,尿色及尿量正常,无胸闷、发热、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、皮疹、口腔溃疡、关节痛等不适,至当地医院测血压170/100 mmHg,尿蛋白2+;尿素氮10.5 mmol/L,血清肌酐(SCr)261.94 μmol/L,血清白蛋白(Alb)29.2 g/L,给予利尿等治疗,效果欠佳。遂至郑州大学第一附属医院住院。

体格检查  血压144/104 mmHg,心率82次/min,身高158 cm,体重78 kg,体质量指数(BMI) 31.24 kg/m2。颜面部、腰骶部及双下肢指凹性水肿。余无异常。

既往史  无特殊。

个人史及家族史  足月顺产1子1女,家族中无传染病及遗传病史。

实验室检查

尿液  蛋白3+,白细胞计数46个/μL,红细胞计数318个/μL(异常红细胞占26%);尿蛋白定量12 g/d(尿量1 700 mL)。

血常规  白细胞9.74×109/L,血红蛋白122 g/L,血小板484×109/L,中性粒细胞70.7%,淋巴细胞20.6%。

血生化  钾5.04 mmol/L,钙2.07 mmol/L,磷1.54 mmol/L,尿素氮9.4 mmol/L,SCr 270 μmol/L,尿酸324 μmol/L,估算的肾小球滤过率19.10 mL/(min/1.73m2),Alb 23.4g/L,球蛋白26.2 g/L,总胆固醇6.6 mmol/L,三酰甘油1.67 mmol/L,胆红素及肝酶正常,糖化血红蛋白5.8%,C反应蛋白6.02 mg/L,血沉64.0 mm/h。

免疫学  抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、抗肾小球基膜抗体、抗磷脂酶A2受体抗体、冷球蛋白、免疫固定电泳M蛋白、尿本周氏蛋白电泳、免疫球蛋白IgG4、肿瘤标志物均阴性,补体及传染病四项均正常。

辅助检查

心电图  大致正常心电图。

超声检查  肾脏：双肾体积增大,左124 mm×58 mm×49 mm,实质厚15 mm,右127 mm×57 mm×45 mm,实质厚15 mm。心脏：EF 61%,肺动脉压29 mmHg,左心房增大,二尖瓣少量返流。腹部：肝弥漫性回声改变(脂肪肝)。

胸部CT  无明显异常。

眼底检查  双眼视网膜动脉反光增强。

骨髓细胞学检查  骨髓增生活跃,浆细胞占有核细胞0.4%,为正常浆细胞。

肾活检

光镜  41个肾小球,1个硬化,4个缺血硬化,27个细胞性新月体(其中2个伴袢坏死,1个伴包囊壁破裂),1个细胞纤维性新月体伴包囊壁破裂,4个小细胞性新月体。其余肾小球毛细血管袢受压严重,可观察肾小球系膜细胞和基质轻度增生,节段中度加重伴毛细血管内细胞数目增多,可见中性粒细胞浸润,系膜区嗜复红蛋白沉积,其中1个小球节段硬化伴足细胞增生。肾小管上皮细胞空泡、颗粒变性,见蛋白管型,多灶状管腔扩张、刷状缘脱落,灶性萎缩(≤25%)。肾间质大片状单核、淋巴细胞及部分中性粒细胞浸润伴水肿及灶性纤维化。小动脉管壁增厚,管腔狭窄(图1)。

图1 A：2个肾小球伴细胞性新月体形成,肾小管管腔扩张,细胞低平,可见蛋白管型,间质炎症细胞浸润(HE,×100);B：1个肾小球伴小细胞性新月体形成,系膜细胞和基质轻至中度增生,毛细血管袢腔内细胞数目增多,可见中性粒细胞浸润,肾小管管腔扩张、细胞低平、刷状缘脱落,间质水肿伴炎症细胞浸润(PAS,×200);C：2个肾小球伴细胞性新月体形成,毛细血管袢受压严重(Masson,×200);D：2个肾小球伴细胞性新月体形成,毛细血管袢受压严重,间质炎症细胞浸润(PASM-Masson,×200)

免疫荧光  7个肾小球,IgG+++、IgM+、IgA+++、C3+++、C4++、C1q+～++、κ++、λ++、IgG1++、IgG4±,呈颗粒状沉积于血管袢及系膜区(图2),IgG2、IgG3阴性。刚果红染色阴性。

图2 免疫荧光染色IgG+++(A)、IgG1++(B)、IgA+++(C)、C1q+～++(D)、C3+++(E)、C4++(F)、κ++(H)、λ轻链++(I),呈颗粒状分布于毛细血管袢及系膜区(IF,×400)

免疫组化  HBsAg、HBcAg阴性;DNAJ热休克蛋白家庭成员B9(DNAJB9)+～++,弥漫分布于血管袢及系膜区(图3A)。

电镜  1个肾小球,上皮足突弥漫融合,基膜弥漫增厚、节段皱缩,包囊腔内细胞性新月体形成,上皮下、基膜内及系膜区可见杂乱分布的纤维样结构(直径12～30 nm)(图3B、C),肾小管及肾间质未见纤维样结构沉积。

图3 A：DNAJB9染色肾小球阳性(IH,×400);B、C：肾小球基膜和上皮下(B)及系膜区(C)大量杂乱分布的纤维样物质沉积,直径12～30 nm(EM,×20 000)

最终诊断  (1)DNAJB9相关纤维性肾小球病(FGN)、新月体性肾小球肾炎;(2)高血压;(3)肥胖。

治疗及随访  诊断明确后给予静脉滴注甲泼尼龙240 mg/次、隔日一次×3次、40 mg/次/d×10 d后改为口服泼尼松40 mg、1次/d,激素逐渐减量(2023-05-20减停),并应用利妥昔单抗1g×2次(2021-04-18,2021-05-04),同时联合吗替麦考酚酯(0.25 g、2次/d)及贝尼地平、阿罗洛尔、特拉唑嗪控制血压,复方磺胺甲恶唑预防感染,碳酸钙、阿法骨化醇预防骨质疏松及减轻体重治疗。应用利妥昔单抗后CD19+B淋巴细胞耗竭,近期复查有升高趋势,再次给予利妥昔单抗0.5 g(2023-05-20);治疗后血压较前下降,逐渐停用特拉唑嗪;患者SCr下降,最终波动于220～260 μmol/L;尿总蛋白定量减至1～2 g/d,Alb水平升至35～40 g/L;血压正常,体重减轻11 kg(图4)。

图4 患者治疗及病情变化曲线图

该病例为青年女性,起病较隐匿,临床表现为大量蛋白尿、混合型镜下血尿、水肿、高血压及肾功能衰竭,双肾体积增大,上述特点符合急进性肾小球肾炎(RPGN)。肾脏病理光镜表现为新月体性肾小球肾炎伴袢坏死,免疫荧光显示多种免疫球蛋白及补体等呈颗粒状沿毛细血管袢及系膜区沉积。电镜可见基膜内及系膜区杂乱分布的直径12～30 nm的纤维样结构,随后加做免疫组化提示肾小球毛细血管袢及系膜区DNAJB9阳性。诊断为DNAJB9相关FGN、新月体性肾小球肾炎。

FGN临床罕见,占肾活检的0.5%～1.0%,中位发病年龄60岁左右[1]。而本例女性较年轻,结合Liang等[2]报道的中国FGN患者占肾活检的0.02%,起病中位年龄为26岁,提示在亚洲人群中FGN 更为罕见,且更好发于年轻人群[3]。FGN常以高血压、蛋白尿、镜下血尿、肾功能不全为主要表现,约 1/3 表现为肾病综合征,部分病例可表现为RPGN。病因和发病机制尚不明确,既往认为FGN是一种特发性肾小球疾病,但近年来发现超过 1/3 的FGN合并恶性肿瘤、单克隆免疫球蛋白血症、自身免疫性疾病或丙肝病毒感染[4]。根据伴发疾病和病理特点提示FGN可能与免疫球蛋白沉积有关。2018年Mayo医学中心Dasari等[5]采用激光分离和质谱分析发现DNAJB9在FGN患者的肾小球中高表达,在非FGN中未被检出。DNAJB9是热休克蛋白70s的协同分子伴侣,参与内质网中蛋白质的折叠、展开、移位或降解。DNAJB9可能为FGN的自身抗原,折叠错误并在肾小球沉积,触发了自身免疫反应,IgG与之结合导致纤维样结构生成,但目前尚未在FGN血浆中发现DNAJB9抗体。另有研究表明[4]DNAJB9可能并非自身抗原,而是与异常折叠的IgG分子中某些肽段结合,从而形成纤维样结构在肾脏中沉积,具体机制仍需进一步研究。DNAJB9已成为诊断FGN的特异性组织学诊断标志,特异度99%,敏感度98%[5]。

FGN的特征性病理表现为电镜下肾小球系膜区和(或)基膜弥漫性或团块状分布的纤维样物质沉积,杂乱排列,直径10～30 nm,无分支,非中空。光镜可有多种病理改变,基膜增厚和系膜基质增生是其主要特点,多表现为膜增生性、系膜增生性、膜性、系膜结节硬化性肾小球肾炎,高达50%的患者中可见节段性细胞性或纤维性新月体,但弥漫性新月体罕见(4%～6%)[6]。玻璃样沉积物分布于系膜区和毛细血管襻,具有不嗜酸、不嗜银、PAS染色不同程度阳性等特征,多数情况下刚果红染色阴性,但近来有[7]刚果红染色阳性的FGN报道。免疫荧光以IgG、C3、κ及λ轻链沿系膜区和(或)血管袢沉积为主,可伴有IgA、IgM、C1q弱阳性沉积。IgG亚型以IgG4和IgG1最常见,可单独或合并存在。绝大多数表现为κ和λ轻链共沉积,仅少数(5%～11%)表现为单一轻链蛋白沉积[1]。免疫组化可见DNAJB9在肾小球系膜区和毛细血管袢广泛沉积。

FGN因其超微结构特点,需与多种疾病进行鉴别,如肾淀粉样变、免疫管状肾小球病、冷球蛋白血症肾病、Ⅲ型胶原肾小球病、单克隆免疫球蛋白沉积病、纤维连接蛋白肾小球病、糖尿病肾病等。

肾淀粉样变  通常以肾病综合征为主要临床表现。肾小球系膜区均质粉染的淀粉样物质沉积,结节硬化,刚果红阳性;电镜下典型表现为随机排列的直径7 nm～12 nm的纤维沉积于肾小球、肾小管、肾间质及血管袢,常伴心脏、消化道、皮肤等多系统淀粉样变表现。本病例临床及病理表现均不符合。

免疫管状肾小球病  与FGN的临床表现、光镜相似,免疫荧光多见κ或λ轻链单一阳性;电镜可见直径30 nm～50 nm的中空微管结构沉积,常呈平行排列,免疫组化DNAJB9染色阴性,与该病例不符。

冷球蛋白血症肾病  临床表现为皮肤病变(紫癜、溃疡、网状肌炎)、风湿病(关节痛、关节炎)和周围神经病变(感觉异常、下肢疼痛)。光镜常表现为膜增生性病变,半数袢腔内见PAS阳性的微血栓形成,电镜下可见冷球蛋白沉积形成纤维样、晶格样、管状或球状等结构,直径30 nm～100 nm。该患者临床无典型的冷球蛋白血症表现,查血冷球蛋白阴性,不符合该诊断。

目前为止,对于该病没有最佳治疗方案。有文献报道[8]可应用肾素-血管紧张素系统阻滞剂、糖皮质激素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素A等治疗,但类似治疗方案临床疗效较差。由于FGN有自身免疫机制,针对 B 细胞的靶向药物利妥昔单抗被认为是潜在的有效治疗方案[8]。Javaugue 等[9]的研究提示7例应用利妥昔单抗治疗的患者中,5例获得了部分缓解。Mayo医学中心的Erickson等[10]纳入11例FGN患者,应用4剂利妥昔单抗并随访12月后,患者肾功能维持稳定,但蛋白尿及 DNAJB9 水平均无明显改善。FGN预后较差,近半数在3～5年内进展为终末期肾病,影响预后的因素有高龄、SCr及尿蛋白水平、肾小球病变类型、肾小球硬化及间质纤维化水平[8]。本例患者目前随访27月,肾功能稳定,且无明显药物不良事件(如肺部感染、骨质疏松等)。

小结：本例青年女性,临床表现为大量蛋白尿、混合型镜下血尿、水肿、高血压及肾功能衰竭,肾脏病理光镜表现为新月体性肾小球肾炎伴袢坏死,电镜可见基膜内及系膜区杂乱分布的直径12～30 mm的纤维样结构,免疫组化示肾小球毛细血管袢及系膜区DNAJB9阳性,诊断为DNAJB9相关FGN,新月体性肾小球肾炎,经过利妥昔单抗、糖皮质激素冲击、吗替麦考酚酯、稳定血压、控制体重等治疗,取得了较好的疗效。对于临床表现为肾病综合征合并肾衰竭的患者,需要提高重视,及早行肾穿刺活检明确诊断。由于FGN有自身免疫机制,因此利妥昔单抗对早期、慢性病变不严重患者治疗有一定作用。总体而言,较好的基线肾功能、及时的诊断和治疗可以取得更好的疗效。

来源：肾脏病与透析肾移植杂志订阅号