急性心律失常的诊治流程

1、病史采集和体检要突出重点：既往有无心脏病？既往有无类似发作？本次发作的时间？

2、查体：应集中于判定有无血流动力学障碍：血压，意识，胸痛，心衰。

3、处理原则：

①原发疾病和诱因的治疗；

②终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务；

③改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑；

④处理与心律失常有关的问题。

4、处理中首要注意点（一条红线）：有无血流动力学障碍

（1）有血流动力学障碍：判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程，治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律；

（2）无或轻度血流动力学障碍：有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法·处理余地较大，可选措施较多。

5、心律失常的处理存在治疗矛盾，其处理原则是优先顾及主要矛盾方面

①血压低，需要用胺碘酮；

②需要用平时心动过缓，发生快速房颤；

③心律失常时抗心律失常药，存在心衰；

室上性心动过速的处理

（1）阵发性室上性心动过速的处理

①刺激迷走神经  

a：Valsalva动作；

b：刺激咽喉；

C：颈动脉窦按摩。

②药物 

a：维拉帕米；

b：普罗帕酮；

c：腺苷 

d：西地兰；

e：其他β受体阻滞剂、胺碘酮。

③食道调搏  

药物无效或有禁忌时用。

④同步直流电复律 

心衰、严重心绞痛、低血压时。注意用了洋地黄不应电复律，易室颤。

（2）房颤处理：节律控制还是室率控制？

①节律控制

转复并维持窦性心律。

②室率控制

不进行转复，仅控制房颤时的心室率。

根据症状确定治疗策略：

对于大多数患者，紧急控制患者的心室率；对于症状比较严重的患者，考虑恢复患者的窦性节律。

心房颤动复律流程

心房颤动或扑动：控制心室率

1、合并心衰：静脉用西地兰0.4~0.8 mg；静脉胺碘酮：静脉负荷，5～7 mg/kg静注30~60 min（不要快！），然后以1 mg/min持续静滴，直至室律控制后可直接停药。

2、不合并心衰、低血压、预激：非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）。

预激伴房颤/房扑

一般情况下，应立即电转复；若考虑药物治疗时：

（1）心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮；

（2）心功能受损者选择胺碘酮。

禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）。

室性心律失常处理

1、非持续性室性心律失常处理

室早，短阵室速的处理，有以下三种类型：

（1）原发病，诱因的处理，放在首位：

①心肌梗死再灌注治疗;

②急性心衰的纠正;

③纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱。

（2）室早若非有血流动学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理。

（3）经基础疾病的处理后仍有较多复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）。

2、血流动力学稳定的单形室性心动过速

有症状的持续单形室性心动过速，可首先用抗心律失常药－胺碘酮：

①胺碘酮用法：负荷剂量＋静脉滴注维持；

②静脉负荷：150 mg用5％葡萄糖稀释，10分钟注入。需要时10～15分钟后可重复150 mg

③静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时。

第一个24小时内用药一般为1200 mg最高不超过2000 mg。不建议使用利多卡因。

3、多形性室速

血流动力学不稳定者应按室颤处理；血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长，伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）Tdp发作常有“短－长－短”现象；不伴有QT延长者为多形性室速。二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理。

4、长QT引起扭转性室速的处理

停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱－穷追不舍静脉补镁；

静脉补钾，最好补到4.5~5.0 mmol/L；

提高心率：a心动过缓者可用临时起搏器（起搏频率超过90次／分）；b等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素。

注意：胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌！

来源：医格心领域